Клинический случай коррекции афакии линзой с расширенной глубиной фокуса у пациента с последствиями закрытой травмы глаза

    Актуальность

    В настоящее время наблюдается бурный рост технологий в производстве интраокулярных линз (ИОЛ) для коррекции пресбиопии. Наиболее популярными являются два направления в производстве подобных хрусталиков.

    Первое направление – это мультифокальные ИОЛ (МФИОЛ), которые проецируют несколько фокусов на сетчатку. Второе направление – это линзы с расширенной глубиной фокуса (extended depth of focus, EDOF), особенностью которых является презентация пролонгируемого фокуса на сетчатку. Основной особенностью МФИОЛ является большая независимость от очковой коррекции на всех дистанциях, однако многие пациенты жалуются на различные виды позитивной дисфотопсии и снижение контрастной чувствительности [1–3]. Пациенты с ИОЛ с расширенной глубиной фокуса в большинстве случаев нуждаются в очках для чтения, но в то же время у них в меньшей степени снижена контрастная чувствительность и практически отсутствуют жалобы на позитивные дисфотопсии. Немаловажен и тот факт, что МФИОЛ абсолютно нетерпимы к отклонению от рефракции цели, в то время как EDOF ИОЛ более толерантны к данной проблеме за счет пролонгируемого фокуса.

    За последнее время наблюдается стойкий рост спроса на ИОЛ, корректирующие пресбиопию у пациентов с патологией центральных отделов сетчатки и связочного аппарата хрусталика. И если для МФИОЛ сопутствующая патология глаза является фактически противопоказанием для имплантации, то для EDOF ИОЛ ситуация иная, что подтверждают последние публикации в зарубежной литературе [4–6]. В отечественной литературе результаты имплантации EDOF ИОЛ у пациентов с витреоретинальной патологией не встречаются.

    Цель

    Представить клинический случай поэтапной реабилитации и имплантации ИОЛ с расширенной глубиной фокуса у пациента с последствиями закрытой травмы глаза.

    Методы

    Пациент, З., 18 лет, обратился в Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. За неделю до обращения произошло падение с высоты собственного роста и удар областью правого глаза. При поступлении: зрение 0,01 c коррекцией sph (+)9,0 = 0,45, внутриглазное давление (ВГД) 20 мм рт.ст. При осмотре переднего отрезка наблюдалась небольшая перикорнеальная инъекция. Роговица прозрачная, в передней камере глаза выявлены волокна стекловидного тела, не контактирующие с эндотелием. На радужке визуализировались множественные надрывы сфинктера зрачка, диаметр которого составлял 5 мм; на свет и медикаментозный мидриаз зрачок реагировал крайне вяло.

    При проведении офтальмоскопии в витреальной полости выявлена кровь, а также люксированный нативный хрусталик в передних отделах стекловидного тела. Детали сетчатки и зрительного нерва просматривались с трудом из-за гемофтальма.

    При проведении ультразвукового B-сканирования выявлены гемофтальм, люксация хрусталика в полость стекловидного тела, а также субтотальная отслойка сетчатки (рис. 1). Было принято решение о проведении оперативного лечения – задней закрытой витрэктомии 25 гейдж, ленсэктомии без ИОЛ, кругового эписклерального пломбирования с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом и пластикой зрачка. Учитывая возраст пациента, а также предстоящий объем оперативного лечения, в качестве анестезии был выбран общий наркоз. От пациента было получено индивидуальное добровольное согласие на лечение и обработку персональных данных.

    Оперативное лечение проводилось на приборе Alcon Constellation (Alcon, США). На первом этапе хирургии выполнена круговая перитомия. Под прямыми мышцами проведена и зафиксирована силиконовая циркляжная лента диаметром 3 мм в 13 мм от лимба. После установки портов 25 гейдж по стандартной технологии проведены тотальная витрэктомия и ленсэктомия. При ревизии витреальной полости выявлен диализ сетчатки от зубчатой линии с 9 до 3 часов с субтотальной отслойкой сетчатки и частичным захватом макулы. После введения перфторорганического соединения (ПФОС) удалось приложить сетчатку на всем протяжении с дальнейшей эндолазеркоагуляцией по краю отрыва. Методом закрытой иридопластики сформирован зрачок 3,5 мм и проведена замена ПФОС на силиконовое масло.

    Послеоперационный период протекал хорошо. Зрение при выписке составляло 0,45 н.к. (не корректируется), ВГД 15 мм рт.ст., сетчатка прилежала на всем протяжении.

    Через 3 месяца пациенту было проведено плановое оперативное лечение – удаление силиконового масла и эндовитреальное введение воздуха под общим наркозом.

    В послеоперационном периоде после рассасывания воздуха в витреальной полости установлено полное прилегание сетчатки (рис. 2). Острота зрения с афакической коррекцией составила 0,9. Для коррекции афакии рекомендована контактная коррекция.

    Через 6 месяцев запланирована имплантация ИОЛ. Для имплантации была выбрана ИОЛ LuxSmart фирмы Bausch & Lomb (США). Оперативное лечение проводилось на операционной системе Alcon Constellation (США), под общим наркозом. Для поддержания тонуса были установлены порт 25 гейдж и ирригационная система. После предварительной разметки линза была имплантирована в переднюю камеру и подшита склерокорнеально в четырех точках по технологии А.А. Кожухова и соавт. нитью полипропилен 8.0, с проведением нити через технологические отверстия в гаптических элементах хрусталика и последующим репонированием ИОЛ за радужку [7].

    На концах нитей сформированы фланцы и погружены в парацентезы. Порт удален.

    Результаты

    Послеоперационный период протекал спокойно, без особенностей. Острота зрения на следующий день составила: вдаль 0,6 Sph (–)1,0 дптр = 0,9; вблизи 0,5 Sph (+)1,5 дптр = 0,9; на средней дистанции 0,85 н.к. Характер зрения – бинокулярный. ВГД = 18 мм рт.ст. По данным ультразвуковой биомикроскопии, ИОЛ центрирована, не контактирует с внутриглазными структурами. Субъективно пациент очень доволен полученным зрением. В отдаленном периоде (длительность наблюдения за пациентом составила 6 месяцев) зрительные функции сохраняются, положение ИОЛ стабильное (рис. 3).

    Причин для имплантации линзы LuxSmart фирмы Bausch & Lomb (США) было несколько. Первая – самым оптимальным способом фиксации ИОЛ в условиях отсутствия капсульной поддержки является склеральный метод, а наиболее удобными для данного способа подшивания с наиболее стабильной послеоперационной позицией являются линзы с четырьмя гаптическими элементами [8]. Вторая – дизайн оптической части линзы с мягкими пе реходами от аддидационной зоны к периферической безаберрационной части. По данным литературы [9], за счет этих особенностей данная модель ИОЛ является одной из самых беспроблемных в плане адаптации к изображению проецируемого на сетчатку и быстрого реабилитационного периода с минимальным сроком нейроадаптации. Третья – имплантация ИОЛ с расширенным фокусом положительно зарекомендовала себя у пациентов с высоким риском отклонения от запланированной рефракции в послеоперационном периоде [10]. Эта характеристика идеальна для пациентов с отсутствием капсульной поддержки, где риски несоответствия полученной и прогнозируемой рефракции после имплантации крайне высоки. Четвертая и, пожалуй, самая важная причина – это сохранность центральных отделов сетчатки и ожидаемый высокий функциональный результат [1–3].

    Заключение

    Имплантация и склерокорнеальная фиксация ИОЛ LuxSmart (Bausch & Lomb, США) являются эффективным способом коррекции афакии у пациента с сопутствующей патологией сетчатки за счет удачного сочетания конструкционного дизайна, позволяющего выполнить шовную фиксацию линзы, и дизайна оптической части, обеспечивающего функциональное зрение вблизи с минимальным периодом нейроадаптации.

    Информация об авторах

    Егор Владимирович Архипов, врач-офтальмолог, https://orcid.org/0000-0001-8645-7930, nauka@mntk.irkutsk.ru

    Ольга Ивановна Розанова, д.м.н., ведущий научный сотрудник https://orcid.org/0000-0003-3139-2409, olgrozanova@gmail. com

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 07.09.2024

    Переработана: 07.10.2024

    Принята к печати: 14.10.2024