Рис. 1. Факичная интраокулярная линза с двойной оптической частью
Fig. 1. Phakic intraocular lens with double optics
Рис. 2. Общий вид глаза на завершающем этапе операции
Fig. 2. General view of the eye at the end of surgery
В хирургической коррекции миопии высокой степени (МВС) в основном используются лазерные рефракционные операции на роговице, однако их возможности ограничены исходной толщиной роговицы и степенью аметропии, что значительно сужает их использование при МВС, так как эти условия увеличивают риск ятрогенной эктазии роговицы [4-8]. Альтернативой для данной группы пациентов является имплантация факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ), которая позволяет воздействовать на аномалии рефракции в широком диапазоне, корригируя практически любую степень аметропии [4, 9-12].
На сегодняшний день наибольшее распространение получили ФИОЛ, которые имплантируются в заднюю камеру глаза. К ним можно отнести ICL V4 (STAAR surgical, США), IPCL (Care Group, India), ФИОЛ-3 модели РСК производства НЭП «Микрохирургия глаза» (Россия) [13].
Однако данные модели ФИОЛ не лишены определенных особенностей и недостатков. Основная проблема – необходимость четкого соответствия диаметра цилиарной борозды и линейного размера ФИОЛ. Несоответствие данных параметров служит причиной децентрации линзы, контакта между ФИОЛ и естественным хрусталиком глаза или ее выраженного прогиба в сторону передней камеры. При этом постоянный или периодический контакт ФИОЛ с естественным хрусталиком глаза приводит к формированию катаракты, а выраженное смещение ФИОЛ кпереди является фактором риска развития внутриглазной гипертензии и зрачкового блока [14-18].
В итоге производители ФИОЛ делают множество вариантов одной ФИОЛ, имеющих различный линейный размер, например, ICL имеет пять вариантов с различными вариациями линейного размера интраокулярных линз, а IPCL имеет 13 вариантов ФИОЛ, но это увеличивает сложности производства данных ИОЛ и лишь частично решает проблему.
На наш взгляд, идеальным решением проблемы было бы внедрение в клиническую практику «универсальной» факичной интраокулярной линзы, линейные размеры которой независимы от диаметра цилиарной борозды.
Учитывая выше сказанное, была разработана и внедрена в клиническую практику модель эластичной заднекамерной факичной ИОЛ с возможностью «самоцентрации» относительно оптической оси глаза, не требующая плотной фиксации в цилиарной борозде.
Цель
Оценить клинико-функциональные результаты первой имплантации заднекамерной «универсальной» модели ФИОЛ с двойной оптической частью пациенту с миопией высокой степени.
Материал и методы
Рис. 3 УБМ пациента «К» с ФИОЛ, стрелка указывает на оптический цилиндр
Fig. 3. Patient K., UBM with PIOL, the arrow points to the optical cylinder
Рис. 4. ОКТ правого глаза пациента «К», стрелкой указано пространство между ФИОЛ и естественным хрусталиком глаза
Fig. 4. Patient K., OCT of the right eye, the arrow points to the space between the PIOL and the native lens of the eye
При обследовании в МНТК «МГ» получены следующие данные: некорригированная острота зрения (НКОЗ) правого глаза равнялась 0,01, корригированная острота зрения (КОЗ) со сфероцилиндрической коррекцией (sph -19,5 cyl -1,5 ax 10° ) достигала 0,7. НКОЗ левого глаза равнялась 0,01, КОЗ – 0,6 со сфероцилиндрической коррекцией (sph -19,5 cyl -1,50 ax 150° ). Проведенная тонометрия показала, что внутриглазное давление на обоих глазах не превышало 18 мм рт.ст. По данным ультразвуковой биометрии глубина передней камеры правого глаза равнялась 3,73 мм, толщина хрусталика – 4,40 мм, величина передне-задней оси глаза (ПЗО) – 32,61 мм; левого глаза соответственно – 3,20, 4,67, 32,11 мм. Плотность клеток заднего эпителия роговицы (ПЭК) правого глаза – 2737 кл/мм², левого глаза – 2652 кл/мм². Проведенная ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) продемонстрировала среднее положение цилиарных отростков, отсутствие кист цилиарного тела. Вертикальный и горизонтальный диаметры цилиарной борозды соответственно составили на правом глазу – 12,05, 12,07 мм, на левом глазу – 12,01, 12,07 мм. Высота выстояния хрусталика на правом глазу – 0,74 мм, на левом – 0,94 мм соответственно. Проведенная аберрометрия показала, что суммарные аберрации высшего порядка составили на правом глазу 0,086 нм при диаметре зрачка 4 мм, 0,322 нм при диаметре зрачка 5 мм и 0,914 нм при диаметре зрачка 6 мм. На левом глазу 0,017 нм при диаметре зрачка 4 мм и 0,193 нм при диаметре зрачка 5 мм. Данные суммарных аберраций высшего порядка для левого глаза на диаметре зрачка 6 мм получить не удалось. При проведении биомикроскопии не выявлено патологических изменений переднего отрезка глазного яблока, на заднем отрезке визуализируется миопическая стафилома, и на периферии – старые следы лазерных коагулятов с демаркационной линией на обоих глазах. Макулярная область без грубой очаговой патологии.
На основании полученных данных поставлен диагноз: OU: миопия высокой степени. Периферическая хориоретинальная дистрофия сетчатки.
Пациент проконсультирован в лазерном отделе ФГАУ «МНТК «МГ» – в проведении эксимерлазерной коррекции зрения было отказано в связи с высоким риском развития ятрогенной кератэктазии в послеоперационном периоде.
Учитывая полученные данные, пациенту было предложено два метода хирургической реабилитации, первый – удаление прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы, второй – имплантация факичной ИОЛ. После получения исчерпывающей информации, касающейся положительных и отрицательных сторон каждого метода, пациент сделал выбор в пользу второго. Пациент был подробно информирован обо всех аспектах планируемой процедуры, после чего подписывал информированное согласие на лечение по предложенной методике. ФИОЛ были имплантированы в оба глаза с временным промежутком 1 неделя.
Для имплантации была выбрана модель ФИОЛ с двойной оптической частью производства НЭП «Микрохирургии глаза» (Россия) с оптической силой и линейным размером для правого глаза – 19,5, 12,0 мм и для левого глаза – 19,0, 12,0 мм соответственно (рис. 1)
ФИОЛ изготовлена как монолитная конструкция из биосовместимого гидрофильного материала «contamac CI26» с содержанием воды 26% и коэффициентом преломления 1,46. Особенности предложенной ФИОЛ заключаются в следующем: монолитная оптическая часть ФИОЛ представляет собой конструкцию, состоящую из центрального оптического цилиндра диаметром 2,8 мм, выстоящего над оптической плоскостью ФИОЛ на 0,5 мм, и периферического оптического кольца шириной 3 мм. Фокусные расстояния оптического цилиндра и периферического оптического кольца совпадают. За счет констрикционных движений зрачка при фотопических условиях происходит точное позиционирование ФИОЛ относительно зрительной оси глаза, а при расширении зрачка в работу по формированию изображения на сетчатке включается периферическое оптическое кольцо, что сводит к минимуму развитие феноменов гало и засветов. В центре оптического цилиндра ФИОЛ выполнено сквозное отверстие (aquaport) диаметром 0,4 мм, исключающее необходимость формирования базальной колобомы радужки, для обеспечения естественного тока камерной влаги. На каждом гаптическом элементе выполнена метка позиционирования, позволяющая оценить правильность выхода ФИОЛ из инжекторной системы.
Техника операции: первым этапом ФИОЛ заправляли в инжекторную систему Accuject 2.2-1P фирмы «Medicel», далее веки фиксировались блефаростатом, после чего стилетом 20G на 9 и 15 часах выполняли парацентезы роговицы. В переднюю камеру последовательно вводились раствор анестетика и когезивный вискоэластический препарат «PROVISC». Основной операционный разрез шириной 3,0 мм выполняли копьевидным ножом на 11 часах. Имплантацию ФИОЛ проводили в переднюю камеру глаза под визуальным контролем положения метки позиционирования и далее шпателем заправляли за радужку каждый опорный элемент ФИОЛ.
Вискоэластический препарат вымывался бимануальной ирригационно-аспирационной системой. Парацентезы и основной разрез герметизировали гидратацией.
Общий вид глаза на завершающем этапе операции представлен на рис. 2.
Результаты
Операции были проведены без осложнений. На следующий день после операции НКОЗ правого глаза составила – 0,8, левого – 0,6, а через 1 мес. и через 1 год после операции острота правого глаза соответствовала 0,8 cyl -1,25 ax 180=0,9 и левого – 0,5 cyl -1,5 ax 150=0,7 соответственно. Влияния имплантации ФИОЛ на гидродинамику глаза отмечено не было, при этом циркуляция камерной влаги осуществляется через отверстие в центре оптической части ФИОЛ – aquaport. Проведённая ультразвуковая биомикроскопия показала, что гаптические элементы ФИОЛ располагаются в цилиарной борозде, но плотно с ней не контактируют. Контакт между ФИОЛ и естественным хрусталиком отсутствует (рис. 3).
По данным ОКТ расстояние между оптической частью ФИОЛ и естественным хрусталиком глаза составило на правом глазу 0,59 мм, на левом – 0,51 мм (рис. 4).
Суммарные аберрации высшего порядка после имплантации ФИОЛ имеют тенденцию к увеличению. Так на правом глазу аберрации составили 0,131, 0,555 и 2,038 нм, а на левом глазу – 0,182, 0,270 и 2,015 нм при диаметре зрачка 4, 5 и 6 мм соответственно. При этом до величины зрачка 5 мм аберрации высшего порядка лежат в допустимых пределах, не влияя на качество зрения пациента. В то же время при увеличении диаметра зрачка до 6 мм количество аберраций увеличивается многократно, что связано, в том числе, с появлением в просвете зрачка гаптический части ФИОЛ.
Пациент также отмечает определенное снижение качества зрения в скотопических условиях в виде появления кругов светорассеивания, хотя со слов того же пациента данное явление не носит критического характера и в течение года значительно уменьшилось. ПЭК правого глаза – 2501 кл/мм², левого глаза – 2516 кл/мм². Дисперсии пигмента по поверхности ФИОЛ не наблюдалось.
В условиях яркого освещения, во время проведении биомикроскопии, за счет констрикционных движений зрачок плотно охватывает оптический цилиндр ФИОЛ, приводя ее в центральное положение, точно соответствующее оптической оси глаза. При уменьшении светового потока и расширении зрачка становится видна периферическая оптическая зона ФИОЛ (рис. 5).
Заключение
1. Имплантация самоцентрирующейся факичной интраокулярной линзы позволяет получать высокие клинико-функциональные результаты у пациентов с миопией высокой степени при сроке наблюдения до 1 года.
2. Наличие центрального цилиндра в конструкции ФИОЛ обуславливает четкое позиционирование ФИОЛ относительно оптической оси глаза при ярком освещении.
3. Расширении зрачка до 5 мм не влияет на качество зрения пациента, так как в формирование изображения на сетчатке включается периферическая оптическая часть ИОЛ, имеющая одинаковое фокусное расстояние с центральным оптическим цилиндром.
