Клинический случай лечения ангиоматоза сетчатки при болезни Гиппеля – Линдау.

    Актуальность

    Болезнь Гиппеля – Линдау — редкое наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена VHL [1]. Одним из наиболее частых и ранних проявлений являются гемангиобластомы сетчатки глаза, которые по данным исследований, выявляются более чем у 50 % пациентов [2].

    Возраст манифестации гемангиобластом сетчатки обычно 20–30 лет, хотя описаны случаи и в детском возрасте. Опухоли локализуются чаще в периферических отделах сетчатки, могут быть множественными [3].

    Рост опухолей приводит к серьезным осложнениям: отслойке сетчатки, вторичной глаукоме, инвалидизирующей потере зрения [2, 3]. Своевременное выявление и лечение гемангиобластом крайне важно для сохранения зрения пациентов [1].

    Согласно исследованиям, распространенность болезни Гиппель – Линдау в популяции составляет от 1:36 000 до 1:45 000 [1, 2]. При этом авторы отмечают, что частота носительства мутаций гена VHL может достигать 1:53–1:91 [4].

    Как показано в работах, клинические проявления обычно возникают в возрасте от 30 до 40 лет, хотя описаны случаи манифестации в детском и подростковом возрасте [2, 3].

    Наиболее опасными проявлениями, согласно данным, представленным авторами, являются опухоли ЦНС, в частности, гемангиобластомы [2]. Их своевременное выявление и лечение определяют прогноз, который в целом неблагоприятен — средняя продолжительность жизни больных составляет около 50 лет [5].

    Диагностика ангиоматоза сетчатки основана главным образом на характерной клинической картине и при отсутствии осложнений не представляет особых трудностей. Классическая офтальмоскопическая картина представлена ангиоматозным узлом оранжево-красного цвета с расширенными и извитыми приводящими и отводящими сосудами сетчатки. Наиболее часто капиллярная гемангиома локализуется на периферии сетчатки, однако может встречаться и ее юкстапапиллярное расположение [5]. Увеличение размера опухоли сопровождается усилением экссудативной активности и возникновением таких осложнений, как макулярный отек, отложение твердого экссудата в центральной зоне, формирование эпиретинальных мембран, развитие экссудативной и тракционной отслойки сетчатки, гемофтальма, образованием суб- и эпиретинальных кровоизлияний [5, 6]. Несмотря на медленный рост капиллярной гемангиомы, прогноз по зрению остается благоприятным при своевременной диагностике и лечении. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации капиллярной гемангиомы, а также имеющихся осложнений. В настоящее время лазерная коагуляция является ведущим способом лечения, позволяющим эффективно разрушить ангиоматозные узлы размером до 3 мм [7, 8].

    На поздних стадиях заболевания, когда имеется экссудативная и/или тракционная отслойка сетчатки, осложненная фиброваскулярной пролиферацией, единственной возможностью достижения положительного анатомического результата и улучшения остроты зрения является витреоретинальная хирургия. По данным литературы, при витреоретинальных вмешательствах используются эндолазерная коагуляция, криотерапия, интраокулярная фотодинамическая терапия капиллярной гемангиомы, а также предоперационное или интраоперационное введение ингибиторов ангиогенеза [9].

    Эндовитреальное вмешательство при ангиоматозе сетчатки сопряжено с высоким риском возникновения геморрагических осложнений, развитием пролиферации в послеоперационном периоде. Таким образом, несмотря на редкость этого заболевания, оно представляет важную проблему в медицине в связи с тяжестью осложнений. Необходимо тщательное динамическое наблюдение таких пациентов [10], так как при раннем выявлении ангиматоза сетчатки возможно проведение лазеркоагуляции узлов для профилактики осложнений (отслойка сетчатки, гемофтальм, пролиферативная витреоретинопатия).

    Цель

    Отработать тактику лечения ангиоматоза сетчатки при болезни Гиппеля – Линдау, а также возможности хирургического лечения при развитии отслойки сетчатки.

    Материал и методы

    Пациентка Л., 20 лет. Диагноз OD: приобретенный анофтальм. OS: Болезнь Гиппеля – Линдау, локальная отслойка сетчатки, миопический астигматизм. Обратилась в клинику в конце сентября 2023 г. с жалобами на появление выпадения поля зрения перед левым глазом с конца августа 2023 г. Из анамнеза: ангиоматоз сетчатки правого глаза выявлен в 2012 г. по месту жительства. В 2012 году проведена операция «эписклеральное круговое пломбирование сетчатки правого глаза по поводу выявленного ангиоматоза сетчатки и отслойки сетчатки», в послеоперационном периоде прилегания сетчатки не отмечено и в 2016 г. проведена операция «энуклеация правого глаза с имплантацией эндопротеза». В 2016 году обнаружено новообразование мозжечка и выставлен диагноз болезнь Гиппеля – Линдау, 26.09.2016 проведена операция по удалению гемангиобластомы левой гимесферы мозжечка. На левом глазу данных за ангиоматоз не было. В последующем пациентка наблюдалась по месту жительства, последний осмотр офтальмолога был в июне 2023 года, патологии выявлено не было, со слов пациентки, медикаментозного расширения зрачка при осмотре не проводилось.

    Офтальмологический статус при обращении: VIS OS: 0,4 sph –0,5 cyl –4,0 ax 175 = 0,6 ВГД OS = 17,5 мм рт. ст. Биомикроскопия: Правый глаз — анофтальм. Левый глаз — спокойный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Радужка структурная, зрачок диаметром 3,5 мм. Реакция на свет живая. ДЗН (диск зрительного нерва) бледно-розовый, контуры четкие. Под нижневисочной аркадой ангиоматозный узел с приводящим и отводящим сосудом, проминирующий, размером 2 диаметра ДЗН (рис.

    1). Сосуды нижней сосудистой аркады расширены, полнокровны. Экссудативная отслойка сетчатки с 4 до 9 часов.

    В макулярной зоне плоская отслойка НЭ (нейроэпителий).

    По данным В-сканирования: распространенная отслойка сетчатки в нижних сегментах, в нижне-внутреннем сегменте субретинально очаг высокой эхогенности овальной формы с четкими контурами размером 5,87 × 3,15 мм, неоднородной структуры.

    Учитывая единственный глаз, плоскую отслойку сетчатки было принято решение о проведении ЛК ангиоматозного узла под прикрытием анти-VEGF препаратов. 21.09.2023 г. было проведено интравитреальное введение Афлиберцепта в левый глаз с целью уменьшения активности сосудов ангиоматозного узла для проведения 2-м этапом лазеркоагуляции узла. Через 13 дней после ИВВ Афлиберцепта, зрение оставалось стабильным, ангиоматозный узел незначительно уменьшился, плоская отслойка сетчатки сохранялась без увеличения, и 4.10.2023 г. проведена фокальная лазеркоагуляция ангиоматозного узла (ФЛК) лазерным излучением с длиной волны 577 нм, параметры лазерного излучения: мощность 140 мВт, диаметр 500 мкм, экспозиция 40–60 сек, количество коагулятов № 37. Лазеркоагуляты наносили до получения гомогенного белого фокуса (поэтому экспозиция варьировала от 40 до 60 сек.), по поверхности узла лазеркоагуляты наносились черепицеобразно до полного закрытия поверхности образования, барьерная лазеркоагуляция вокруг ангиоматозного узла не проводилась учитывая наличие плоской экссудативной отслойки.

    По приводящему и отводящему сосуду ЛК не проводилась, учитывая большой диаметр сосудов и вследствие этого высокий риск кровотечения.

    При осмотре 12.10.23 г. пациентка ухудшения зрения на фоне проведенного лечения не отмечает. Объективно: левый глаз — передний отрезок без изменений. Глазное дно: локальная экссудативная отслойка сетчатки в нижнем сегменте без изменений. Ангиоматозный узел незначительно уплостился, размер уменьшился (1,5 диаметра ДЗН), отека по узлу нет, незначительные микрокровоизлияния по краю узла, сохранялись расширенные приводящий и отводящий сосуды с незначительным уменьшением диаметра. В макулярной зоне сохраняется отслойка НЭ.

    Принято решение повторно ввести ингибиторы ангиогенеза для уменьшения активности сосудов ангиоматозного узла и пролиферации с последующей дополнительной ФЛК узла. 25.10.23 г. произведено интравитриальное введение Афлиберцепта в левый глаз. 8.11.23 г. проведен второй этап ФЛК ангиоматозного узла лазерным излучением с длиной волны 577 нм, параметры лазерного излучения: мощность 170 мВт, диаметр 500 мкм, экспозиция 40–60 сек., количество коагулятов № 22.

    Лазеркоагуляты наносили до получения гомогенного белого фокуса (поэтому экспозиция варьировала от 40 до 60 сек.), по поверхности узла лазеркоагуляты наносились черепицеобразно до полного закрытия поверхности образования, По приводящему и отводящему сосуду ЛК не проводилась учитывая большой диаметр сосудов и вследствие этого высокий риск кровотечения. Фото глазного дна представлены на рис. 2.

    При обращении 22.11.23 пациентка отметила появление тумана в верхнем сегменте поля зрения, незначительное снижение остроты зрения. При осмотре: передний отрезок без изменений. Глазное дно: локальная отслойка сетчатки значительно увеличилась с появлением «пузырей» по краю узла. Ангиоматозный узел уплостился, уменьшился в размере (около 1 диаметра ДЗН), обработан лазеркоагулятами (ЛК), стал белого цвета. Незначительные кровоизлияния по краю узла сохраняются. В макулярной зоне, по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) и офтальмоскопии, отслойка НЭ увеличилась с соединением отслойки в нижнем сегменте (рис. 3, 4). По данным В-сканирования: увеличение высоты отслойки сетчатки в нижнем сегменте.

    28.11.23 г. пациентке было произведено эндовитреальное вмешательство. Витрэктомию калибром 25 Ga выполняли по стандартной трехпортовой методике. Во время проведения эндолазеркоагуляции ангиоматозного узла, возник ятрогенный разрыв сетчатки на границе узла, через который была аспирирована субретинальная жидкость. Параметры лазерного излучения: длина волны 532 нм, мощность 300 мВт, экспозиция 0,1 сек, количество коагулятов № 250. Лазеркоагуляты наносили до получения гомогенного белого фокуса, черепицеобразно до полного закрытия поверхности образования, с лазеркоагуляцией приводящего и отводящего сосуда до полной облитерации захватывая до 2–3 мм от узла, и в 4 ряда выполнена барьерная ЛК вокруг узла. Осложнений при проведении ЛК (кровотечения из сосудов) не отмечалось.

    Дополнительных разрывов сетчатки не выявлено. Витреальная полость тампонирована перфторорганическим соединением (ПФОС) на 2 суток для лучшей адаптации сетчатки. 30.11.23 г. Произведена замена ПФОС на газовоздушную смесь (CF6), во время которой с помощью эндолазера были дополнительно коагулированы приводящий и отводящий сосуды.

    Параметры лазерного излучения: длина волны 532 нм, мощность 300 мВт, экспозиция 0,1 сек, количество коагулятов № 120. Осложнений при проведении ЛК (кровотечения из сосудов) не отмечалось. Послеоперационный период без осложнений.

    Результаты и обсуждения

    Учитывая единственный глаз, плоскую отслойку сетчатки, большой размер ангиоматозного узла (до 2 диаметров ДЗН) и высокий риск осложнений при проведении эндовитреального вмешательства, было принято решение о проведении ЛК ангиоматозного узла лазерным излучением с длиной волны 577 нм, под прикрытием анти-VEGF препаратов. Это комбинированное лечение показало эффективность в уменьшении размера ангиоматозного узла уже после 1-го этапа, с уменьшением и после 2-го этапа. При увеличении экссудативной отслойки сетчатки через 14 дней после второго этапа лазеркоагуляции, было проведено эндовитреальное вмешательство. Проведение за 4 недели до хирургического вмешательства интравитреального введения Афлиберцепта позволило исключить интраоперационные риски (кровоизлияния из ангиоматозного узла). Учитывая интраоперационное прилегание отслойки сетчатки и проведение лазеркоагуляции ангиоматозного узла и приводящего, и отводящего сосудов без осложнений, позволило завершить хирургическое лечение газовоздушной тампонадой, что исключило риски возможных послеоперационных осложнений, связанных с силиконовой тампонадой.

    При осмотре, прошло больше месяца после операции, 10.01.24, пациентка отмечает улучшение зрения левым глазом, восстановление поля зрения. Зрение левым глазом 0,3 sph –1,0 cyl –4,0 ax 175 = 0,4. ВГД левого глаза 10 мм рт. ст.

    При осмотре: передний отрезок без изменений. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый. Сетчатка прилежит на всем протяжении. Ангиоматозный узел уплостился, бело-серого цвета, размером около 1 диаметра ДЗН. Узел ограничен лазеркоагулятами 2-й степени. По краю ангиоматозного узла плоские преретинальные кровоизлияния. Приводящий и отводящий сосуды запустели. Сосуды по нижней аркаде нормального калибра. В макуле сохраняются патологические рефлексы, отека нет (рис. 5).

    По данным В-сканирования, сетчатка прилежит. В нижнем сегменте проминенция размерами 1,78 × 4,78 мм. По данным ОКТ, отслойки НЭ нет, сетчатка прилежит (рис. 6).

    Выводы

    1. Пациенты с ангиоматозом Гиппеля – Линдау нуждаются в динамическом наблюдении не реже 1 раза в год для своевременного выявления признаков прогрессирования заболевания и проведения лечения.

    2. Выбранная первоначально тактика проведения лазеркоагуляции ангиоматозного узла с предварительным введением анти-VEGF препаратов в данном случае была обусловлена наличием локальной отслойки сетчатки и отсутствием ее прогрессирования за время наблюдения.

    3. Проведенное в последующем хирургическое лечение при прогрессировании отслойки сетчатки с предварительным введением анти-VEGF препаратов позволило исключить риски интраоперационных осложнений и достичь регрессии ангиоматозного узла с положительным анатомическим результатом с сохранением функций глаза.

    4. Лечение офтальмологических осложнений болезни Гиппеля – Линдау вариабильно и зависит от стадии выявления заболевания.