Рис. 1. В В-режиме: локальное утолщение мышцы
Рис. 2. В режиме цветного допплеровского картирования:локальное усиление васкуляризации
При диагностике новообразований орбиты большое значение имеет целенаправленныйсбор анамнеза: информация о первичной опухоли, методах её лечения, сроках появления орбитальной опухоли, темпах развития орбитальных симптомов. Как правило, метастаз в орбите развивается через 2-3 года с момента окончания лечения первичной опухоли, но встречаются случаи и более раннего метастазирования.
Цель
Продемонстрировать клинический случай метастатического поражения наружной прямой мышцы глаза при раке молочной железы в офтальмологической практике.
Клинический случай
Пациентка К. 67 лет, обратилась к офтальмологу КГБУЗ КДЦ «Вивея»г. Хабаровска с жалобами на появление двоения при взгляде вдаль и вблизи и отклонение левого глаза к носу 5 дней назад, низкое зрение вблизиоколо 15 лет. Носит очки для близи.
Из анамнеза, 1,5 года назад получала лечение в профильном онкологическом учреждениипо поводу инфильтративного рака молочной железы в стадии T2N1M0. Ей было выполнено хирургическое лечение в объёме радикальной резекции молочной железы с аксиальной лимфодиссекциейслева. В послеоперационном периоде проводилось 2 курса химиотерапевтическоголечения. В течение последних 3-х месяцев не получаетспецифической терапии по основному заболеванию, плановый осмотр врача онкологаназначен через 2 недели.
Объективно: Жалобы на появление двоения вдаль и вблизи, отклонения левого глаза к носу 5 дней назад. Лицо симметрично. Левая глазная щель расширена.Слева определяется экзофтальм2 мм. Имеетсяограничение отведения кнаружи левого глазного яблока. Ослаблена конвергенция обоих глазных яблок.Двоение усиливается при взгляде влево. Левый глаз отклонен кнутри,угол косоглазия составляет +5 градусов по Гиршбергу.
Острота зрения обоих глаз= 1,0.Уровень ВГД на правом глазу – 22 мм рт.ст., на левом – 23 мм рт.ст. по Маклакову. Имеетсясужение полей зрения с височной области обоих глаз, правый глаз 10 градусов, левый глаз на 20 градусов (периметрия по Фёрстеру, дневное освещение, белый объект 9 мм).
Веки не изменены. Глаза спокойны, на конъюнктиве отсутствуют патологические изменения.Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины, 3 мм, равномерная. Зрачки обоих глаз – округлые, реакция живая, рисунок радужки структурный, пигментная кайма без изменений. Определяются признаки умеренного склерозированиякортикальных слоев хрусталиков. Видна умереннаянитчатая деструкция стекловидного тела.
При офтальмоскопии (Скепенс): диски зрительного нервов обоих глазбледно розовые, контурированы, соотношение калибра артерий и вен сосуды 1:3, артериолы умеренно сужены, макулярная область и периферия сетчатки без особенностей.
Выставлен клиническийдиагноз: левосторонний экзофтальм невыясненного генеза, паралитическое сходящиеся косоглазие левого глаза, диплопия, начальная возрастная катаракта обоих глаз.
При выполнении ультразвукового исследования обеих орбит: ретробульбарное пространство однородной структуры с обеих сторон; влевой орбите, в дистальном отделе наружной прямой мышцы определяется локальное утолщение, до 4,7 ммразмером 12 мм, изоэхогенное мышце, с нечеткими контурами однородной структуры, с локальным усилением васкуляризации, окружающие ткани не изменены.На рисунках 1, 2 представлены снимки УЗИ. Заподозрено наличие метастатического поражения мышцы.
Учитывая характерные жалобы, анамнез, данные осмотра и УЗИ исследованиявыставлен основной клинический диагноз: новообразование наружной прямой мышцы левого глаза, левосторонний экзофтальм, паралитическое сходящиеся косоглазие левого глаза, диплопия.
Назначена местная терапия, инстилляции слезозаменителей в конъюнктивальную полость. После консультации онколога пациентка направлена для проведения позитронно-эмиссионной томографии, где были выявлены множественные метастазылегких, грудного и поясничного отдела позвоночника, головного мозга,в наружную прямую мышцу левого глаза. Пациентка госпитализирована на паллиативное лечение в КГБУЗ «Краевой клинический центронкологии».
Выводы
1. У пациентки с инфильтративным раком молочной железы в стадии T2N1M0 в послеоперационном периоде радикальной резекции молочной железы с аксиальной лимфодиссекцией сформировались отдалённые матастазы, в том числе в наружную прямую мышцу левого глаза. Метастаз в орбиту проявился клиникой ограниченияподвижности левого глаза, развитием паралитического монокулярного сходящегося косоглазия, экзофтальма и диплопии.
2. Комплексный анализ данных анамнеза и особенностей клинической картины, позволяет на раннем этапе определить объемдиагностических процедур при орбитальной патологии, и исключить наличие метастатического процесса орбиты.
3. Появление диплопии и одностороннего экзофтальма требует проведения таких методов обследования как ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии орбит.
4.Своевременное выявление и паллиативное лечение метастатического процессаорбиты позволяет избежать слепоты и болевого синдрома, улучшить качество жизни наиболее тяжёлой категории онкологических больных.
Однако, метастатическое поражение орбиты ассоциируется для пациента, имеющего онкологическую патологию, с плохим жизненным прогнозом: средняя продолжительность жизни с момента выявления орбитального метастаза составляет среднем 1,5-2 года [3].
