Рис. 1. ОКТ до операции (а, б). Неплотно прилегающая к сетчатке ЭРМ, под которой гиперэхогенные гиперрефлексивные зоны – скопление эмульгированного силикона; ОКТ через 2 мес. (в) после удаления ЭРМ. Признаков ЭРМ нет
Рис. 2. Офтальмоскопическая картина атипичной ЭРМ со специфическим «мерцанием» (а). Частицы эмульгированого силикона статичны под ЭРМ; этап удаления ЭРМ (б). Сторона ЭРМ, обращённая в сторону сетчатки, неоднородна с фиксированными мерцающими округлыми частицами силикона
Также остатки силиконового масла могут скапливаться в передней или задней камере глазного яблока. Как показывает практика, чем дольше длится силиконовая тампонада, тем чаще наблюдается появление эмульгированного силикона в витреальной полости. Это может быть обусловлено следующим: микрочастицы эмульгированного силикона проникают в межсвязочное пространство связочного аппарата хрусталика, которые остаются там после удаления основной массы силикона, несмотря на тщательное промывание витреальной полости. В различные сроки после завершения силиконовой тампонады его частицы выходят из густой сети волокон связочного аппарата и приводят к вышеописанным жалобам и осложнениям [1-8]. Как правило, частицы эмульгированного силикона, находясь в хаотичном движении, скапливаются в передней камере на различном уровне и провоцируют развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы или частично продвигаются по трабекулярным путям оттока внутриглазной влаги, в итоге впадающие в эписклеральные вены глаза. В зависимости от удельного веса силиконового масла эмульгированные частицы скапливаются в верхних или нижних отделах глазного яблока. Приведённый клинический случай демонстрирует ещё один путь накопления эмульгированного силикона в витреальной полости.
Цель
Описать клинический случай обнаружения эмульгированных частиц силикона под эпиретинальной мембраной через 4 года после завершения силиконовой тампонады, проведённой по поводу отслойки сетчатки.
Материал и методы
Под наблюдением находился пациент О., 55 лет, который впервые обратился за помощью в 2011 г. в МНТК «Микрохирургия глаза». При обследовании выявлена регматогенная отслойка сетчатки правого глаза. Пациенту была проведена субтотальная витрэктомия с использованием 25G-инструментов, тампонада витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС), циркулярная эндолазеркоагуляция с последующей заменой ПФОС на силиконовое масло Oxane® 1300. В ходе второго этапа хирургического лечения произведено удаления силиконового масла. Длительность силиконовой тампонады составила 4 мес. Через 3 мес. была произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Ход операций и послеоперационный период без особенностей. Острота зрения через 2 мес. составила 0,25. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего наблюдения по месту жительства. Спустя 3 года пациент обратился с жалобами на снижение зрения в виде искажения изображения перед правым глазом. Данные офтальмологического обследования при поступлении: острота зрения 0,5, ВГД – 17 мм рт.ст. При осмотре и ультразвуковом исследовании сетчатка полностью прилежит. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) в макулярной зоне определялась эпиретинальная мембрана (ЭРМ), неплотно прилегающая к поверхности сетчатки и вызывающая ретракцию, под ЭРМ визуализировались гиперрефлексивные зоны (рис. 1а, б), что в совокупности с офтальмоскопической картиной атипичной ЭРМ было расценено как скопление эмульгированного силикона. По данному поводу в августе 2015 г. было проведено повторное эндовитреальное вмешательство. Интраоперационно подозрение на ЭРМ оправдались, при осмотре отметили атипичную ЭРМ со специфическим мерцающим рефлексом (рис. 2а). В ходе операции выполнялось контрольное прокрашивание поверхности сетчатки суспензией кортикостероидов с целью контрастирования ЭРМ, что позволило визуализировать мембрану со специфическим «мерцанием» (по типу инея). Частицы эмульгированного силикона были статичны под ЭРМ. ЭРМ была удалена, при этом в процессе удаления частицы силикона в виде мелких пузырьков (сферических частиц) переместились в витреальную полость, сторона ЭРМ, обращённая в сторону сетчатки, была неоднородна с фиксированными мерцающими округлыми частицами силикона (рис. 2б). После удаления эпиретинальной мембраны произведено повторное контрастирование суспензией кортикостероидов для исключения дополнительных слоев ЭРМ. Далее для профилактики эпиретинального фиброза проведён пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ) с предварительным её контрастированием красителем «MembraneBlue». Операция завершилась тщательным промыванием витреальной полости и тампонадой газо-воздушной смесью.
Pезультаты
При контрольном осмотре спустя 2 мес. пациент жалоб не предъявлял, острота зрения повысилась до 0,65. По данным ОКТ в макулярной зоне новообразованной ЭРМ не зарегистрировано (рис. 1в).
Представленный клинический случай демонстрирует ещё один путь накопления эмульгированных частиц силиконового масла. Предположительно новообразованная ЭРМ формировалась в период нахождения силиконового масла в витреальной полости, в срок до 4 мес.
Так же в пользу этого говорят наблюдения, что силикон эмульгирует не внутри основной силиконовой капли, а в области контакта её с поверхностью сетчатки.
Заключение
Одна из черт вторичных «не идиопатических» ЭРМ является формирование их с одновременной изоляцией эмульгированных частиц силикона на поверхности сетчатки, кроме того для такого рода мембран характерна их контракция в отдаленный послеоперационный период с постепенной тракционной дислокацией.
У пациентов с оперированной отслойкой сетчатки и силиконовой тампонадой в ходе второго этапа хирургического лечения, после удаления силиконового масла и промывания витреальной полости, целесообразно дополнительное контрастирование поверхности сетчатки для исключения новообразованных вторичных ЭРМ. При визуализации таковых целесообразно их удаление с целью профилактики прогрессирования эпиретинального фиброза в отдаленном периоде.
