Клинический случай окклюзии ветви центральной вены сетчатки у пациентки, перенесшей COVID-19

    Актуальность

     В настоящее время распространенность новой коронавирусной инфекции (COVID-19) имеет всемирный масштаб. Ее вспышка озадачила медицинское сообщество всего мира. Это коснулось и офтальмологии.

    Уже известны данные о разнообразных проявлениях и осложнениях COVID-19 со стороны не только переднего [3, 5, 8, 9, 11, 12], но и заднего [1–4, 6, 7, 10] отдела глаза. Это обусловлено тем, что SARS-CoV-2 для проникновения в клетки использует рецептор ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2). Установлено, что рецептор АПФ2 широко экспрессируется во многих органах, включая центральную нервную систему и сетчатку [13].

    Поражения заднего отрезка глаза при COVID-19 многообразны и проявляются в виде воспалительной, нейрональной и сосудистой патологии. Все они вызваны вирусной инфекцией, тем не менее их нельзя характеризовать как специфичные для COVID-19. Сообщается о различных глазных проявлениях COVID-19 как в острую фазу заболевания, так и в отдаленном периоде. Согласно данным литературы, средняя продолжительность между выявлением COVID-19 и появлением офтальмологических симптомов составляет 12 дней [3].

    Одним из наиболее часто описываемых проявлений данной инфекции со стороны заднего сегмента глаза является окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей, частота которой при COVID-19 не коррелирует ни с сопутствующей патологией, типичной для данного осложнения, ни с тяжестью самого заболевания [1–6].

    Цель

    Клиническая демонстрация случая формирования окклюзии ветви ЦВС у пациентки, перенесшей COVID-19.

    Клинический случай

    В начале октября 2021 г. в лечебно-диагностическое отделение Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Филиал) обратилась пациентка 46 лет по профессии диспетчер.

    Предъявляла жалобы на резкое снижение зрения, темное стационарное пятно в нижней половине поля зрения правого глаза. Эти жалобы появились за 3 недели до осмотра, к офтальмологам ранее не обращалась.

    В августе перенесла COVID-19 средней степени тяжести, подтвержденную по результатам двукратной полимеразной цепной реакции. Из осложнений вирусной инфекции – двусторонняя пневмония, по поводу которой проходила амбулаторное лечение с 26 августа по 8 сентября 2021 г., была выписана с улучшением. Из общих заболеваний имеет хронический гастродуоденит в стадии ремиссии. Сердечно-сосудистые заболевания и заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови, отрицает. Со слов пациентки рабочее артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Никакие медикаментозные препараты не принимает, вредные привычки отрицает, травм и операций органа зрения ранее не было. Пользуется очками для близи sph +1,25 на оба глаза.

    По результатам визометрии, максимальная корригированная острота зрения на правый глаз – 0,7, на левый – 1,0. Уровень внутриглазного давления правого глаза 19 мм рт. ст., левого – 20 мм рт. ст. Показатели авторефрактометрии правого глаза: sph +1,25 cyl –0,75 ax 2; левого глаза: sph +0,75.

    Биометрические показатели (Ocuscan Rxp, Alcon, США) правого глаза: передняя камера – 3,41 мм, толщина хрусталика – 4,58 мм, переднезадняя ось (ПЗО) – 23,55 мм; левого глаза: передняя камера – 3,47 мм, толщина хрусталика – 4,51 мм, ПЗО – 23,39 мм.

    По данным биомикроскопии обоих глаз, передний отрезок спокоен, роговица прозрачная, передняя камера (ПК) средней глубины, влага ПК чистая, радужка структурная, пигментная кайма сохранена, зрачок круглый до 6 мм в условиях медикаментозного мидриаза, наблюдается уплотнение ядра хрусталика и мелкие кортикальные помутнения по экватору стационарного характера, в стекловидном теле нитчатая деструкция.

    Офтальмоскопическая картина правого глаза: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, контурирован, экскавация диска 0,35 диаметра диска (ДД), нейроретинальный поясок (НРП) сохранен. Калибр сосудов неравномерный, артерии узкие, вены резко расширены, полнокровные, их ход извитой. По ходу всей верхне-височной сосудистой аркады видны множественные сливные разнокалиберные полиморфные интраретинальные геморрагии (по типу языков «пламени»), определяется умеренное количество мягких экссудатов. В макуле от верхней сосудистой аркады отмечаются кровоизлияния, высокий кистозный отек, достигающий верхней парафовеальной области, хотя центр фовеа интактен. На периферии в наружных и верхних квадрантах видны множественные интраретинальные кровоизлияния.

     Офтальмоскопическая картина левого глаза: ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, экскавация диска 0,3 ДД, НРП сохранен. Соотношение А/В = 1,5/3, ход сосудов не изменен. В макулярной области без изменений, рефлекс четкий, на периферии без очаговой патологии.

    Дополнительно была проведена оценка состояния макулы правого глаза с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ) REVO (SOCT), Optopol, Польша.

    На правом глазу определялся высокий кистозный отек, идущий от верхней парафовеальной зоны и распространяющийся в верхние квадранты (высота отека до 840 мкм), распространенная отслойка нейроэпителия, множественные зоны повышенной рефлективности во внутренних слоях сетчатки, не имеющие четко очерченных границ и затеняющие позадилежащие слои (интраретинальные кровоизлияния). При этом фовеа интактна, фовеальное углубление не изменено (рис. 1, 2).

    На основании анамнеза, жалоб, офтальмологического осмотра и данных ОКТ макулы выставлен диагноз: окклюзия верхне-височной ветви ЦВС с диффузным макулярным отеком правого глаза, пресбиопия обоих глаз.

    Пациентка направлена на медикаментозную терапию (интравитреальное введение ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов в правый глаз) в условиях отделения комплексно-реабилитационного лечения Филиала.

    Рекомендованы консультация терапевта для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний, контроль уровня артериального давления. Биохимические исследования крови: липидный профиль, гликированный гемоглобин, расширенная коагулограмма, исследование на антифосфолипидный синдром: волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину (суммарные), антитела к бета-2-гликопротеину, определение частичного тромбопластинового времени.

    Обсуждение

    Нами было вынесено предположение о связи данного заболевания с недавно перенесенной инфекцией COVID-19. Оно было обусловлено коротким сроком между этими двумя заболеваниями (на 6-й день после выздоровления от COVID-19 и на 22-й день после начала первых симптомов вирусной инфекции), что полностью подтверждается аналогичными данными литературы [3]. До заболевания COVID-19 пациентка не имела каких-либо факторов риска возникновения окклюзии ретинальных вен (сердечно-сосудистых заболеваний, системных заболеваний крови, васкулитов). Эти данные имеют основание полагать, что окклюзия ветви ЦВС могла быть вызвана или спровоцирована COVID-19.

    Заключение

    Представленный клинический случай вызывает большой интерес. Ввиду новых реалий следует уделить пристальное внимание пациентам, перенесшим COVID-19, поскольку данная вирусная инфекция в дальнейшем создает риск формирования сосудистой патологии, в частности со стороны органа зрения.