Клинический случай острого интраоперационного помутнения интраокулярной линзы

    

    Актуальность

    Хирургия катаракты с имплантацией интраокулярной линзы – одно из наиболее часто выполняемых хирургических вмешательств во всем мире. В период до пандемии COVID–19 в мире ежегодно проводилось несколько миллионов таких операций [9, 13]. С увеличением ожидаемой продолжительности жизни, распространении рефракционной замены хрусталика и активном лечении катаракты у детей ожидаемое нахождение интраокулярной линзы в глазу может составлять несколько десятилетий, поэтому материал линзы должен быть максимально устойчивым [14]. Имплантация ИОЛ является одной и самых безопасных операций, связанных с внедрением искусственных материалов в организм [12]. В то же время, как и при любом хирургическом лечении, возможны особенности послеоперационного периода, связанные в том числе с нарушением прозрачности ИОЛ. По данным некоторых авторов, снижение прозрачности оптической части интраокулярной линзы в 70% случаев является причиной ее эксплантации, в то время как дислокация – только около 13%. [8]. Чаще всего помутнение ИОЛ возникает в отдаленном послеоперационном периоде, через несколько месяцев или лет после имплантации и развивается постепенно [1, 2, 3, 4, 7]. Помутнение не всегда захватывает оптическую часть линзы и может не приводить к снижению остроты зрения, пациенты не замечают ухудшения функций и не обращаются к специалистам [10]. Снижение прозрачности наблюдается у интраокулярных линз из различных материалов: ПММА, силикона, гидрогеля, гидрофильного или гидрофобного акрила [1, 2, 3, 4, 7]. Подавляющее большинство современных моделей выполнены из гидрофобного или гидрофильного акрила и основными типами помутнений для них являются глистенинг и кальцификация. В то же время периодически появляются сообщения о внезапном помутнении интраокулярной линзы во время ее имплантации. Такое «поведение» интраокулярной линзы всегда является стрессом для хирурга и ставит его перед выбором: эксплантировать ИОЛ или выбрать выжидательную тактику [10, 11, 15].

    Материал и методы

    В январе 2019 года в течение одного операционного дня нами зафиксированы 5 случаев острого помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила (I-flex, Germany) во время имплантации. Операции факоэмульсификации катаракты проводили по стандартной методике через разрез 2,2 мм, для ирригации использовали физиологический раствор, в качестве вискоэластика – раствор метилцеллюлозы (Appavisc, India). У 5 первых пациентов хирург обнаружил помутнение ИОЛ непосредственно после имплантации: мутно-белого цвета был центр оптической части линзы, по направлению к периферии интенсивность помутнения уменьшалась. При установке линз в картридж инжектора прозрачность интраокулярных линз сохранялась. Все остальные имплантируемые в этот день ИОЛ были прозрачны. Хирургом было принято решение о выборе выжидательной тактики. Пациенты были взяты под наблюдение, за сутки прозрачность линз полностью восстановилась, зрительные функции – высокие.

    Обсуждение

    В доступной литературе мы нашли несколько случаев с похожей интраоперационной ситуацией [5, 10, 11, 15]. Авторы описывают быстрое нарушение прозрачности оптической части у линз из гидрофильного акрила сразу после имплантации в глаз пациента. Причем тактика хирургов варьировала от выжидательной до активной и часть ИОЛ была эксплантирована. Один из случаев острого интраоперационного помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила с гидрофобным покрытием (CT Spheris 504, Carl Zeiss) описан Dr. Gutierrez с соавт. [6]. Авторы выбрали выжидательную тактику и прозрачность линзы через 24 часа восстановилась полностью. Был сделан вывод, что помутнение ИОЛ связано с резким перепадом температур, так как до операции линза хранилась в прохладном месте. Подтверждение своей гипотезы получили в эксперименте in vitro: такую же ИОЛ хранили при температуре +4°С в течение 24 часов, затем помещали в сбалансированный солевой раствор с температурой +37°С и наблюдали мгновенное помутнение оптической части линзы.

    В нашем случае также наблюдались сильные колебания температуры ИОЛ. Линзы были доставлены в клинику утром непосредственно перед операциями в холодное время года (температура воздуха на улице достигала -19° С). Несмотря на то, что линзы некоторое время находились при комнатной температуре, этого оказалось недостаточно, и при имплантации произошел перепад температур, что привело к временному помутнению полимера. Однако в течение нескольких часов после операции помутнение разрешилось, и через сутки прозрачность линзы была восстановлена полностью. При наблюдении этих пациентов в течение 2 лет, каких-либо изменений со стороны интраокулярной линзы выявлено не было. Зрительные функции у пациентов сохраняются высокие, послеоперационный период проходит без особенностей.

    Заключение

    Несмотря на широкую распространенность и изученность имплантации интраокулярных линз, их современный дизайн и материалы, хирург может столкнуться во время плановой рутинной работы с неожиданной ситуацией в виде острого помутнения оптической части линзы. По данным литературы и нашему опыту, чаще всего помутнение разрешается самостоятельно и через несколько часов прозрачность линзы полностью восстанавливается, немедленная ее замена не требуется. Основная причина – это результат нарушения температурного режима хранения ИОЛ непосредственно перед операцией, поэтому необходимо исключить фактор резкого перепада температуры при хранении линз и их перевозке накануне операционного дня.