Актуальность
Рис. 1.Фото ОS пациента В., 5-й день болезни: видны выраженная смешанная гиперемия конъюнктивы глазного яблока, некрупные преципитаты на эндотелии роговицы, на дне передней камеры экссудат (гипопион ~1 мм), рубеоз радужки
Fig. 1.OS photo of patient V., day 5 of illness: pronounced mixed hyperemia of the conjunctiva of the eyeball is visible, small precipitates on the corneal endothelium, exudate at the bottom of the anterior chamber (hypopion ~1 mm), rubeosis of the iris
Рис. 2.Фото ОS пациента В. на 8-й день болезни: воспалительная реакция уменьшилась, синехии порвались, лекарственный мидриаз аd max, на передней капсуле хрусталика видны остатки пигментной каймы зрачка
Fig. 2.OS photo of patient V. on the 8th day of illness: the inflammatory reaction decreased, the synechiae torn, drug-induced mydriasis ad max, remnants of the pigment border of the pupil are visible on the anterior lens capsule
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. Этиология НЯК, как и других воспалительных заболеваний кишечника, не установлена. Предполагается, что в развитии заболевания имеет значение сочетание нескольких факторов, таких как генетическая предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, нарушения кишечной микрофлоры и влияние факторов окружающей среды. Генетическая детерминированность приводит к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, нарушению механизмов распознавания микроорганизмов, нарушению эпителиального барьера и, как результат, извращению адаптивного иммунитета. Системные внекишечные проявления характерны для 20–25% случаев в основном тяжело протекающих форм НЯК.
По данным научных исследований известно, что у пациентов с НЯК могут развиваться различные заболевания глаз. Авторы отмечают наиболее частое возникновение при НЯК эписклерита (в 29% случаев), реже – склерита (18%) и увеита (17%; переднего – в 60% случаев, панувеита – в 30% случаев), редко – кератопатии, васкулита сетчатки, мультифокального хориоидита, неврита, окклюзии сосудов сетчатки. Среди всех офтальмологических проявлений НЯК увеит зачастую имеет рецидивирующий характер клинического течения, около половины случаев которого сопровождается возникновением гипопиона. Причем риск развития увеита возрастает при наличии симптомов поражения суставов [7].
Надо отметить, что увеит у пациентов с НЯК имеет коварное начало, длительное и двустороннее течение, часто не связанное с активностью кишечного заболевания [8]. Кроме того, у пациентов с НЯК в качестве спорадических случаев наблюдали возникновение миозита, дакриоаденита, поражения орбитальной клетчатки [9]. При этом иногда офтальмологическая симптоматика может развиться раньше, чем появляются клинические проявления НЯК [7].
Цель
Представить клинический случай острого иридоциклита, развившегося у пациента, страдающего НЯК.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ амбулаторной карты пациента В., 40 лет, жителя г. Уфы. Пациент обратился в поликлинику Уфимского НИИ глазных болезней с жалобами на боль и покраснение левого глаза.
Из анамнеза: глаз болит 5-й день. Обращался к офтальмологу по месту жительства. Установлен диагноз: острый конъюнктивит левого глаза. Назначено следующее лечение: глазные капли левофлоксацина 4 раза в день, пиклоксидина 3 раза в день, глазная мазь офлоксацина 0,3% 3 раза в день. В течение 4-дневного выполнения назначений врача улучшение не наступило. Дополнительно присоединилась боль в левом глазном яблоке.
Две недели назад на губах появились герпетические высыпания, что пациент связывает с простудой вследствие переохлаждения. Проводилась местная противовирусная терапия. Неделю назад герпес на губах появился вновь. Вскоре за ним заболел левый глаз.
С 2015 г. установлен диагноз: НЯК, хроническое рецидивирующее течение, легкая форма. Препарат сульфасалазин принимает непостоянно, только при обострении. Аллергию и другие заболевания отрицает.
В динамике наблюдения пациенту проводились стандартное офтальмологическое обследование с определением остроты зрения без коррекции и с коррекцией (таблица Сивцева–Головина), внутриглазного давления (ВГД) на аппарате TONOREF (NIDEK), биомикроскопия глазного яблокаи исследование глазного дна с помощью щелевой лампы (NIDEK).
Результаты
При первичном осмотре пациента острота зрения OS – 0,3, не корригирует, ОD – 1,0. ВГД: ОD – 16,0 мм рт.ст., OS – 15,0 мм рт.ст. (Topcon).
В результате проведения биомикроскопии OS выявлено: смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока, на эндотелии роговицы некрупные преципитаты, в передней камере экссудат (гипопион ~1 мм), зрачок правильной округлой формы, реакция на свет вялая, отек и рубеоз радужки, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле воспалительная взвесь. Глазное дно за флером: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, сетчатка прилежит, макулярный рефлекс сохранен.
Биомикроскопия ОD: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка рельефная, зрачок круглый, реакция на свет живая, хрусталик и стекловидное тело прозрачные. Глазное дно без видимых патологических изменений.
На основании характерного изменения переднего отрезка глаза (рис. 1)в виде смешанной инъекции, экссудата (гипопион) в передней камере, преципитатов на эндотелии роговицы, отека и рубеоза радужки нами был установлен диагноз: OS – острый иридоциклит, предположительно герпетической этиологии.
Лечение пациента было дополнено антибактериальными и противовоспалительными препаратами: глазными каплями 0,3% р-ра ципрофлоксацина, по 1 капле 4 раза в день в течение 7 дней, 0,1% р-ром глазных капель дексаметазона, по 1 капле 3 раза в день, парабульбарным введением р-ра гентамицина сульфата 0,5 мл в сочетании с 0,4 % р-ром дексаметазона 0,5 мл № 10, а также глазными каплями 1% р-ра атропина сульфата по 1 капле 2 раза в день, инъекциями под конъюнктиву 0,1% р-ра атропина сульфата + 1% р-ра мезатона по 0,2 мл № 5.
Также проводился 10-дневный курс электрофореза со сложной противовоспалительной смесью, содержащей атропин, новокаин, хлористый кальций, фибринолизин, стрептомицин. Системно назначен препарат цефтриаксон 1,0 внутримышечно, 2 раза в день в течение 5 дней, антигистаминный препарат хлоропирамин гидрохлорид 0,25 мг по 1 таблетке на ночь, в течение 5 дней, противовирусное средство валацикловир по 500 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.
На 12-й день заболевания в результате проводимой терапии, как видно из рисунка 2, наступило улучшение в состоянии левого глаза. При пальпации глазного яблока обнаруживалась незначительная цилиарная болезненность.
Воспалительные явления уменьшались, на роговице рассасывающиеся преципитаты, свежих нет, легкий флер во влаге передней камеры, гипопион рассосался, лекарственный мидриаз ad max, синехии полностью разорвались. На передней сумке хрусталика остался отпечаток пигмента зрачковой каймы. В проходящем свете среды прозрачные.
В результате лечения острота зрения в OS повысилась до 0,6 (не корригирует), в правом глазу оставалась неизменной – 1,0. ВГД OD – 14 мм рт.ст., OS – 13 14 мм рт.ст. (Topcon).
В течение 16 дней воспалительный процесс удалось купировать.
Обсуждение
Генетический фон может определять предрасположенность к увеиту, при этом в развитии клинических симптомов заболевания предполагается возможность участия случайных триггеров окружающей среды, не связанных с течением основного ревматического заболевания [10]. Скорее всего, вирус простого герпеса в данном конкретном случае оказался триггером острого воспалительного процесса в радужке. Поэтому своевременное назначение пациенту комплексного лечения с включением противовирусного препарата позволило достаточно быстро купировать увеальное воспаление.
Заключение
Дополнительное назначение противогерпетического препарата при остром иридоциклите, сопровождающемся рецидивом латентной герпетической инфекции у пациента с ремиссией хронического НЯК, является этиопатогенетически обоснованным и позволяет более быстро купировать воспаление в глазу и получить хорошие визуальные результаты.
Сведения об авторах
Зайнутдинова Гузель Халитовна – д.м.н., старший научный сотрудник научно-образовательного отделения, gusel.zai@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9578-8635
Cагадатова Наиля Марсовна – к.м.н., заведующий научно-образовательным отделением, obrotdel@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0001-9746-5530
Хикматуллин Ренат Ильдарович – врач-офтальмолог отделения амбулаторного приема, naglovinrenat@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6288-3724
Information about authors
Zainutdinova Guzel Khalitovna – Doctor of Medical Sciences, Senior Researcher of the Scientific and Educational Department, gusel.zai@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0001-9578-8635
Sagadatova Nailya Marsovna – Candidate of Medical Sciences, Head of the Scientific and Educational Department, obrotdel@yandex.ru., https://orcid.org/0000-0001-9746-5530
Hikmatullin Renat Ildarovich – ophthalmologist of the outpatient department, naglovinrenat@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6288-3724
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest
