Клинический случай пациентки с развитием макулярного отека после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

    

    Актуальность

    Согласно данным научной литературы, на территории Китайской Народной Республики зарегистрирована вспышка новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в конце 2019 г. В начале 2020 г. Всемирной организацией здравоохранения было объявлено о пандемии COVID-19. Известно, что основными путями передачи инфекции являются: воздушно-капельный, воздушно-пылевой и контактно-бытовой [1, 2].

    Важную роль в развитии заболевания отмечают поражение SARS-CoV-2 клеток-мишеней, имеющих рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа, которые обнаружены в тканях органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга и других. В основе патогенеза COVID-19 выявлены микроциркуляторные нарушения [1, 3].

    Диффузное альвеолярное повреждение легких является основным проявлением COVID-19, однако патологические изменения выявлены в других органах, что связано с иммунными нарушениями и генерализацией инфекции [1, 4, 5].

    Согласно результатам научных наблюдений COVID-19 может вызывать развитие патологического процесса в конъюнктиве, сосудистой оболочке, сетчатке, зрительном нерве, что определяет клиническую картину офтальмологического заболевания [6–10]. В научной литературе описаны единичные случаи возникновения кистозного макулярного отека после перенесенной пневмонии, вызванной COVID-19 [11–13].

    Цель

    Описание клинического случая пациентки с развитием макулярного отека после перенесенной COVID-19.

    Материал и м

Рис. 2. А, Б – биомикроскопия правого и левого глаз пациентки Ч., 68 лет с макулярным отеком. Артифакия, заднекамерная ИОЛ. В, Г – фотография глазного дна правого и левого глаз пациентки Ч., 68 лет с макулярным отеком. В – макулярный отек; Г – остатки глиальной ткани по ходу сосудистой аркады, макулярный отек

етоды

    Пациентке Ч., 68 лет, проведено стандартное офтальмологическое обследование. Используемое оборудование: автокераторефрактометр «HUMPHRY» (США), проектор зрения «EUCARIS TSCP – 700 TOPCON» (Япония), аппланационный тонометр А.Н. Маклакова грузом в 10 грамм, сферический периметр Гольдмана «КРМ» «Carl Zeiss» (Германия), щелевая лампа «TAKAGI» (Япония) и бесконтактная линза «Ocular» (78Д), оптический когерентный томограф «RTVue-100» (Optovue, США), ультразвуковое исследование – В-скан «EllexEyeCubed» (Австралия), фоторегистрация изображений переднего отрезка глаза – щелевая лампа «Meditec AG» (CarlZeiss, Германия), видеокамера «SonyHandycam HDR-XR 500» (Япония), фоторегистрация изображений глазного дна – фундус-камера «VISUCAM 500» (CarlZeiss, Германия).

    Результаты и обсуждение

    Пациентка Ч., 68 лет, обратилась в Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России в 2022 г. с жалобами на снижение зрения на оба глаза.

    Из анамнеза известно, что в декабре 2018–январе 2019 гг. в условиях Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России пациентке была проведена микроинвазивная витрэктомия обоих глаз с мембранопилингом, PRP-технология, по поводу сквозного макулярного разрыва. Согласно данным медицинской документации показатели максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) до хирургического лечения составляли 0,05 на правый глаз и 0,01 на левый. С помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной зоны обоих глаз были выявлены сквозной разрыв сетчатки с диастазом краев разрыва 100 мкм и тракции на сетчатку со стороны эпиретинальной мембраны (рис. 1, А, Б).

    После проведенного хирургического лечения МКОЗ составляла 0,6 на оба глаза, по данным ОКТ макулярной зоны обоих глаз, сквозной разрыв сетчатки был закрыт с восстановлением фовеальной ямки (рис. 1, В, Г).

    В августе 2020 г. в условиях Новосибирского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России пациентке была выполнена факоэмульсификация катаракты обоих глаз с имплантацией интраокулярной линзы. Показатели МКОЗ до хирургического лечения составляли 0,5 на правый глаз и 0,3 на левый, после проведенной операции была выявлена МКОЗ 0,8 на правый глаз и 0,6 на левый.

    В сентябре-ноябре 2020 г. пациентка перенесла COVID-19 с двусторонней пневмонией средней степени тяжести, по поводу которой она получала лечение у терапевта по месту жительства с применением противовоспалительных, противовирусных, антибактериальных препаратов, а также антиагрегантов и муколитиков.

    В декабре 2020–феврале 2021 гг. пациентка получала противовоспалительное лечение у офтальмолога по месту жительства в связи с развитием острого панувеита обоих глаз средней степени тяжести.

    В Новосибирский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России пациентка обратилась в январе 2022 г.

    При осмотре МКОЗ составила 0,4 на правый глаз и 0,3 на левый, показатели внутриглазного давления (ВГД) (аппланационный тонометр А.Н. Маклакова грузом в 10 грамм) составили 17/18 мм рт.ст., периметрия на белый цвет без патологии. По данным биомикроскопии обоих глаз патологии выявлено не было (рис. 2, А, Б). После офтальмоскопии обоих глаз был зарегистрирован макулярный отек, единично глиальная ткань по ходу сосудистой аркады левого глаза, как исход перенесенного воспалительного процесса (рис. 2, В, Г). В результате УЗИ обоих глаз обнаружены остатки стекловидного тела, утолщение оболочек в макулярной области.

    Согласно данным ОКТ макулярной зоны, было зафиксировано увеличение толщины сетчатки в фовеа (1 мм) – 744 мкм правого глаза и 612 мкм левого, толщина сетчатки в парафовеа (3 мм) составила 553 и 525 мкм на правый и левый глаз соответственно, в перифовеа (5 мм) толщина сетчатки составила 371 и 365 мкм на правый и левый глаз. Объем сетчатки на правый глаз составил: в фовеа – 0,58 мм³, в парафовеа – 3,47 мм³, в перифовеа – 4,61 мм³; на левый глаз объем сетчатки в фовеа составил 0,48 мм³, в парафовеа – 3,31 мм³, в перифовеа – 4,59 мм³. Зарегистрирован кистозный макулярный отек, отслойка нейроэпителия сетчатки (рис. 3, А, Б).

    По данным лабораторно-диагностического обследования, общеклинические анализы в пределах нормы, ИФА сыворотки крови на HSV1,2, CMV, HZV, EBV, токсоплазмоз, токсокароз, боррелиоз без патологии, полость рта санирована, ЛОР-патологии, системной патологии не выявлено.

    В результате проведенного обследования установлено, что причиной низкого зрения у пациентки явился кистозный макулярный отек обоих глаз в результате перенесенного увеального процесса как последствия COVID-19.

    Пациентке проведено консервативное лечение, которое включало: инстилляции в оба глаза 0,09 % бромфенака, 2 % дорзоламида 2 р/д в течение 2 мес.; периокулярные инъекции бетаметазона 0,5 № 2; внутримышечное введение метилэтилперидинола 1,0 № 10; пероральное применение мелоксикама 15 мг/сут. 10 дней; субконъюнктивальное введение аутологичного тромбоцитарного лизата 0,6 № 6 с интервалом в 72 часа, субмастоидальные инъекции лекарственной смеси (проурокиниза 5000 МЕ, лидокаин 40 мг, этилметилгидроксипиридина сукцинат 50 мг, мельдония дигидрат 100 мг) № 7; внутривенное введение озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 400–800 мкг/л, объемом 150–200 мл № 7; ультрафиолетовое облучение крови № 5.

    На 10 день лечения наблюдалась положительная динамика в виде повышения МКОЗ на оба глаза: 0,6 на правый глаз и 0,5 на левый. Показатели ВГД – 18/19 мм рт. ст. По данным биомикроофтальмоскопии, УЗИ без отрицательной динамики. Согласно данным ОКТ макулярной зоны выявлено уменьшение толщины сетчатки: в фовеа (1 мм) на правый глаз – 674 мкм, на левый – 474 мкм, толщина сетчатки в парафовеа (3 мм) составила 438 и 348 мкм на правый и левый глаз соответственно, в перифовеа (5 мм) толщина сетчатки составила 318 и 287 мкм на правый и левый глаз. Объем сетчатки правого глаза составил: в фовеа – 0,53 мм³, в парафовеа – 3,38 мм³, в перифовеа – 4,00 мм³; объем сетчатки левого глаза составил: в фовеа – 0,38 мм³, в парафовеа – 2,19 мм³, в перифовеа – 3,61 мм³;. Обнаружено уменьшение кистозного макулярного отека обоих глаз, уменьшение высоты отслойки нейроэпителия сетчатки на правом глазу и резорбция субретинальной жидкости на левом глазу (рис. 4, А, Б).

    Пациентке рекомендовано продолжить инстилляции в оба глаза 0,09 % бромфенака, 2 % дорзоламида 2 р/д в течение 1 мес. МКОЗ через 1,5 мес. после лечения составила 0,7 на оба глаза. По данным биомикроофтальмоскопии, УЗИ без отрицательной динамики. Согласно данным ОКТ макулярной области, выявлено уменьшение толщины сетчатки в фовеа (1 мм) на правый глаз до 610 мкм, на левый глаз – 344 мкм, толщина сетчатки в парафовеа (3 мм) составила 316 и 313 мкм на правый и левый глаз соответственно, в перифовеа (5 мм) толщина сетчатки составила 325 и 269 мкм на правый и левый глаз. Объем сетчатки на правый глаз составил: в фовеа – 0,47 мм³, в парафовеа – 2,53 мм³, в перифовеа – 4,08 мм³; на левый глаз объем сетчатки: в фовеа – 0,27 мм³, в парафовеа – 1,96 мм³, в перифовеа – 3,37 мм³. Было выявлено значительное уменьшение кистозного макулярного отека обоих глаз, более выраженное на левом глазу, увеличение высоты отслойки нейроэпителия сетчатки на правом глазу, на левом глазу нейроэпителий сетчатки прилежал (рис. 5, А, Б). COVID-19 является серьезной патологией, которая может сопровождаться раз-витием панувеита, в последующем осложняющимся кистозным макулярным оте-ком, что вызывает снижение зрительных функций. Ведение таких пациентов требует мультидисциплинарного подхода, регулярного наблюдения и своевременного адекватного лечения, что позволяет сохранить зрительные функции. Использование противовоспалительной терапии в комплексе с применением аутологичного тромбоцитарного лизата способствует восстановлению обменных процессов в пораженной ткани, что реализуется за счет наличия в последнем факторов роста.

    Выводы

    В настоящем сообщении представлено описание клинического случая пациентки с развитием кистозного макулярного отека после перенесенной инфекции COVID-19. Проведение противовоспалительной, антиоксидантной терапии в сочетании с введением аутологичного тромбоцитарного лизата позволяет повысить остроту зрения, уменьшить центральную толщину сетчатки и улучшить качество жизни пациентов.