Рис. 1. Компьютерная томограмма головного мозга пациентки В. с ретробульбарным невритом при РС (значком х обозначен очаг демиелинизации с ровными четкими контурами в области входа зрительного нерва)
Рис. 2. МРТ головного мозга пациентки В. с ретробульбарным невритом при РС (х – множественные очаги демиелинизации в белом веществе (лобных, теменных, височных) долей с обеих сторон паравентрикулярно и субкортикально)
Впервые информация о РС была опубликована в 1856 г. французским невропатологом Жаном Мартеном Шарко, который описал клинику данного заболевания и позднее выделил его в самостоятельную нозологическую форму.
Теория мультифакториальной этиологии РС подразумевает, что причиной развития РС является комплекс наследственных и внешних факторов. Среди наследственных факторов, повышающих риск развития РС, следует отметить гены главного комплекса гистосовместимости (DR2 гаплотип на хромосоме 6), цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина и др., принимающих участие в иммунорегуляции. Среди внешних факторов, выполняющих роль триггеров, наибольшее внимание уделяется таким инфекционным агентам, как вирусы EBV, herpes simplex, кори, краснухи и др. В основе РС лежит целый каскад иммунопатологических реакций, приводящих к разрушению миелина в острой стадии процесса и формированию очагов склероза («бляшек») при хроническом течении. Аналогичные изменения наступают и в зрительном нерве.
Для РС характерен полиморфизм клинических проявлений, при этом почти у 90% больных встречаются нарушения зрительных функций, глазодвигательные расстройства (горизонтальный нистагм, слабость конвергенции и аккомодации, ограничение подвижности глазных яблок, косоглазие, диплопия). Однако у 70% больных одним из первых проявлений РС является оптический, в частности ретробульбарный неврит (РН). При этом только у 35-55% пациентов развивается острая картина заболевания, а в остальных случаях поражение зрительного нерва протекает субклинически [2, 4, 6, 8]. У более чем половины больных отмечаются неоднократные рецидивы заболевания, заканчивающиеся, как правило, частичной атрофией зрительного нерва [14, 15].
Существенную роль в диагностике РН при РС, помимо характерных жалоб (снижение зрения, боль при движении глаза, центральная скотома), визометрии, офтальмоскопии, кинетической периметрии, играют компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), изменение зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) головного мозга, магнитно-резонансной трактографии [1, 3].
В настоящее время основным направлением патогенетического лечения РС является применение глюкокортикостероидной терапии, которая оказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Наибольший эффект отмечается от использования схемы с введением препарата в пульс-дозах (в течение 3-4 дней внутривенная инъекция метилпреднизолона в суммарной дозе 3000-7000 мг) [1].
Иммуномодулирующие средства также являются первой линией терапии при РС и включают интерфероны бета – бетаферон (интерферон бета-1b) по 250 мкг (8 ММЕ) подкожно через день, ребиф (интерферон бета-1а) 44 мкг три раза в неделю для подкожного введения и авонекс (интерферон бета-1а) 30 мкг (6 ММЕ) для внутримышечного введения. Глатирамер ацетат (копаксон-тева) показан только для лечения пациентов с ремитирующим течением РС, он вводится подкожно ежедневно в дозе 20 мг [10].
К препаратам второй линии терапии РС относятся лекарственные средства с иммуносупрессивным действием: натализумаб (тисабри); неселективные препараты – митоксантрон (новантрон), алемтузумаб и селективные препараты – ритуксимаб, кладрибин. Следует отметить, что в России зарегистрирован лишь митоксантрон [12]. Эти средства показаны при значительном ухудшении течения ремитирующего и вторично-прогредиентного РС, при условии неэффективности препаратов интерферона бета или глатирамера ацетата.
Одним из активно разрабатываемых новых направлений в терапии РС является использование моноклональных антител, направленных на специфические антигены. Антитела ингибируют один из основных этапов патогенеза РС – взаимодействие с эндотелиальными клетками и миграцию лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер. Одним из таких препаратов, прошедших клинические испытания при РС, является натализумаб, связывающийся с альфа4-субъединицей альфа4-бета1- и альфа4-бета7-интегрина. Натализумаб показан в качестве монотерапии для лечения пациентов с ремитирующим РС, у которых на фоне предшествующей терапии интерфероном бета наблюдалось хотя бы одно обострение, или у пациентов с быстро прогрессирующим тяжелым ремитирующим течением с не менее чем двумя обострениями за предшествующий год и отрицательной динамикой МРТ. Препарат вводится каждые 4 недели внутривенно капельно в течение 1 часа в дозе 300 мг. Курсовое лечение рассчитано на 2 года. При этом необходимо учитывать повышенный риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и других оппортунистических инфекций [13].
Необходимо указать, что в дебюте РН показаны меры, предупреждающие развитие необратимых изменений в волокнах зрительного нерва, обусловленных отеком и экссудацией. Для этого назначается дегидратационная терапия, включающая прием диакарба (внутрь 1 раз в день утром), который назначают курсами в течение 4-5 дней с промежутками в 2 дня или введение фуросемида по 0,5-1,0 мл. Эффективным является применение дикаин-адреналиновых блокад среднего носового хода, которые проводят через день по 5 процедур (длительность 15-20 минут) на курс лечения.
Для улучшения микроциркуляции крови в пораженном участке зрительного нерва, нормализации окислительно-восстановительных процессов, тканевого дыхания назначают также сосудорасширяющие, ангиопротекторные, антиагрегантные препараты – трентал, сермион, ницерголин, никотиновую кислоту, ксантинол, дицинон и др., различные нейротрофические средства (ноотропил, милдронат, даларгин, тауфон, энцефабол, гаммалон и др.), церебролизин [5, 9]. В частности, известен способ лечения РН, заключающийся во внутривенном введении 1% раствора никотиновой кислоты на фоне базисной терапии. В первый день доза никотиновой кислоты составляет 2 мл, в последующие дни ее ежедневно увеличивают на 0,5-1 мл до 4-8 мл (до достижения терапевтического эффекта: повышения остроты зрения, расширения границ поля зрения), затем последовательно ежедневно уменьшают ее на 0,5-1 мл до исходной дозы. Дополнительно после каждой инъекции никотиновой кислоты проводят внутривенное капельное введение 2% пентоксифиллина по 5 мл на физиологическом растворе в дозе 100-200 мл [7].
Для купирования тяжелых обострений РС может использоваться плазмоферез (2-3 сеанса). Высокая эффективность его применения показана и в сочетании с внутривенным введением метилпреднизолона после каждой манипуляции по 500-1000 мг [5].
Прогноз заболевания достаточно благоприятный при развитии РС в молодом и среднем возрасте (за исключением детского), первых проявлениях заболевания в виде изолированных расстройств чувствительности или ухудшения зрения, ремиттирующем течении, минимальных неврологических нарушениях через 5 лет после начала болезни. Неблагоприятный исход РС при наличии статической атаксии, выраженном постуральном треморе, первично-прогрессирующем течении рассеянного склероза [1].
Ниже представлен наблюдаемый нами клинический случай переднего увеита и ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе.
Пациентка В., 1996 года рождения, обратилась в пункт неотложной помощи Уфимского НИИ глазных болезней с жалобами на снижение зрения и боли неопределенного характера в правом глазу. Из анамнеза: быстрое ухудшение зрения отмечает в течение последних двух дней. Снижению зрения предшествовали сильные головные боли, появившиеся 5 дней тому назад.
При обследовании было выявлено, что острота зрения правого глаза составляет 0,02 эксцентрично (не корригирует), левого – 1,0. При кинетической периметрии правого глаза определялась центральная абсолютная скотома до 25°. Правый глаз практически спокойный, но при биомикроскопии выявлены запотелость эндотелия и единичные пылевидные преципитаты преимущественно в нижней части роговицы. При офтальмоскопии глазного дна обнаружены изменения диска зрительного нерва (ДЗН) справа в виде небольшой стушеванности границ, преимущественно с височной стороны, единичных перипапиллярных геморрагий. При этом цвет диска был практически не изменен. Обследование левого глаза не выявило каких-либо патологических изменений последнего.
После более тщательной беседы с больной было установлено, что характер снижения зрения представлен в виде центральной скотомы, а боли в пораженном глазу имеют место, главным образом, при движении глазного яблока.
Больной был выставлен предварительный диагноз: иридоциклит, ретробульбарный неврит правого глаза. Рекомендована госпитализация на стационарное лечение с результатами дополнительного обследования (КТ, МРТ головного мозга и консультации невролога), которые и были сделаны в тот же день.
На КТ головного мозга в заднем полюсе правого глазного яблока в области входа зрительного нерва был выявлен «дистрофический очаг» округлой формы с четкими ровными контурами размером 1х1х3 мм (рис. 1).
На МРТ головного мозга с контрастным усилением (Магневист 10 ml) в белом веществе (лобных, теменных, височных) долей с обеих сторон паравентрикулярно и субкортикально визуализировались множественные очаги демиелинизации размерами от 2х2 до 13х11х9 мм (рис. 2).
Заключение невролога: рассеянный склероз, оптический неврит.
На основании жалоб и результатов обследования был установлен окончательный диагноз: иридоциклит, ретробульбарный неврит правого глаза на почве впервые выявленного рассеянного склероза. Больная была госпитализирована в день обращения.
При исследовании ЗВП справа выявлены резкое уменьшение амплитуды и удлинение пика латентности до 129 м/сек (при норме 100 м/сек), что указывало на значительное замедление проведения возбуждения по зрительному тракту и подтверждало поставленный диагноз.
Было назначено следующее лечение: местно – 0,1% раствор дексаметазона 4 р/д; парабульбарно 0,4% раствор дексаметазона 0,5 мл, раствор гентамицина 40 mg, 2% раствор пентоксифиллина 0,5 мл, раствор дипроспана 0,5 мл; внутримышечно 2,5% раствор диклофенака 3,0 мл, цефтриаксон 1,0 мл – 2 p/д, 5% раствор мексидола 2,0 мл, 1% раствор никотиновой кислоты 1,0 мл; бацимекс 100,0 мл, 20% раствор глюкозы 10,0 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 4,0 мл, 2% раствор пентоксифиллина 4,5 мл, 1% раствор никотиновой кислоты по схеме 1,0-2,0-3,0-3,0-2,0-1,0, 0,4% раствор дексаметазона 2,0 мл; внутрь таблетки супрастина 0,025 – 2 р/д, таблетки диакарба 0,25 – 2 р/д, таблетки аспаркама 0,75 – 3 р/д.
При выписке больной из стационара (через 12 дней) констатировано повышение остроты зрения правого глаза до 0,2 (не корригирует) и отсутствие преципитатов и запотелости роговицы, а также скотомы в поле зрения. При осмотре глазного дна правого глаза: ДЗН – несколько монотонный, с четкими границами, артерии и вены среднего калибра. Рекомендовано продолжить курс медикаментозной терапии: местно в правый глаз раствор дексаметазона 0,1% по убывающей схеме и внутрь Нимесулид по 100 mg 2 р/д после еды в течение 2 недель под наблюдением офтальмолога по месту жительства с последующей явкой на контроль.
Выводы. Особенностью данного наблюдения является то обстоятельство, что, кроме общеизвестного ретробульбарного неврита зрительного нерва, при рассеянном склерозе могут возникать и передние увеиты. Приведенный клинический случай также подтверждает, что острый ретробульбарный неврит у лиц молодого возраста, особенно у женщин, нередко является первым проявлением рассеянного склероза. В связи с высоким риском возникновения рецидивов заболевания данная группа больных должна оставаться под наблюдением офтальмолога и невролога. Своевременное и адекватное проведение лечения ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе позволяет восстановить и сохранить зрительные функции.
