Клинический случай преходящего кератоконуса

    Актуальность

     Первичный кератоконус является самой распространенной формой дистрофии роговицы. Согласно классическому определению, кератоконус – это хроническое заболевание, имеющее прогрессирующее течение и обусловленное наличием ряда генетических факторов. Патогенез заболевания характеризуется прогрессирующим истончением, растяжением и изменением кривизны роговицы, развитием неправильного астигматизма и снижением зрительных функций [4, 5]. Классический кератоконус по данным литературы имеет стадийное течение и прогрессирует до терминальной стадии в течение 5 лет [2, 4, 6]. Однако далеко не каждый случай кератоконуса укладывается в рамки классического течения.

    В настоящее время общепринятой классификации этого заболевания практически не существует. Наибольшее признание специалистов всего мира получила классификация М. Амслера, предложенная более 60 лет назад и до сих пор не утратившая актуальности. В ней описаны четыре стадии заболевания, клинические формы и типы кератоконуса, а также приведена схема реабилитации в зависимости от стадии заболевания [7]. Расширенная классификация кератоконуса Абуговой Т.Д. (2010 г.) включает в себя 6 геометрических типов и 3 клинические формы кератоконуса (несостоявшийся, абортивная форма и классический кератоконус), отражающие течение, прогрессирование и прогноз заболевания [1].

    В последнее время в клинической практике офтальмологи все чаще стали встречаться с так называемым задним кератоконусом. Увеличение частоты выявляемости задних кератэктазий в настоящее время связано с развитием рефракционной хирургии и внедрением в клиническую практику таких высокотехнологичных приборов, как Pentacam – комплексный анализатор переднего отрезка глаза. Pentacam – сканирующий проекционный кератотопограф, или вращающаяся Шеймпфлюг-камера, является одним из наиболее современных приборов для исследования переднего отдела глазного яблока, особенно топографии передней и задней поверхности роговицы. Внедрение его в широкую клиническую практику дало возможность не только ранней и достоверной диагностики заднего кератоконуса (эктазии задней поверхности роговицы), но и выявило достаточно большое количество пациентов с этим заболеванием, в том числе с его субклиническими формами [2, 3, 6].

     Чаще всего задний кератоконус – это стабильное состояние, протекающее бессимптомно и не имеющее тенденции к прогрессированию. Однако в некоторых случаях встречается острый задний кератоконус, или симптом Батлера – одностороннее заболевание, при котором центральная часть роговицы истончается вследствие увеличения кривизны ее задней поверхности. Это заболевание обычно встречается у женщин и чаще на одном глазу. Однако в доступной литературе мы не нашли описания и документального подтверждения случая самопроизвольно разрешившегося кератоконуса, который мы хотим предложить вашему вниманию, возможно в качестве одной из разновидностей симптома Батлера.

    Пациентка М., 1955 г.р. (59 лет), обратилась в Офтальмологический центр Коновалова в июле 2014 г. с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза в течение двух недель, не связанное с травмой, простудой или какими-либо другими причинами.

    Из анамнеза было известно, что правый глаз всегда видел несколько хуже, чем левый, однако в течение последних двух недель зрение правого глаза особенно ухудшилось. В день обращения пациентке было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, биометрию, авторефрактометрию и офтальмометрию, пневмотонометрию, бесконтактную биометрию глазного яблока, пахиметрию и определение плотности эндотелиальных клеток.

    Результаты обследования:

    Острота зрения:

    OD: 0.5 sph +2.0 cyl -2.25 ax 5 = 1.0

    OS: 1.0 sph +0.5 = 1.2

    Авторефрактометрия:

    OD: sph +2.12 cyl -2.37 ax 5

    OS: sph +0.75 cyl -0.25 ax 115

    ПЭК: OD: 2425; OS: 2580.

    Пневмотонометрия 13/16 мм рт.ст.

     При биомикроскопии – среды прозрачны, роговица без патологических изменений.

    Кроме того, было проведено обследование на комплексном анализаторе переднего отрезка глазного яблока ALLEGRO Oculyzer/ «WaveLight». На полученных снимках была обнаружена задняя кератэктазия роговицы на обоих глазах до +22 на правом глазу и +26 на левом глазу. Астигматизм на правом глазу составлял 3 дптр. При этом толщина роговицы была нормальной (569 мкм) на обоих глазах. Результаты были обработаны по программе Belin-Ambrosio enhanced ectasia, предназначенной для раннего обнаружения кератоконуса с помощью различных индексов, характеризующих топографию передней и задней поверхности роговицы. На обоих глазах индексы оказались подсвечены желтым цветом, что свидетельствовало о том, что они не укладываются в рамки нормальных значений (рис. 1). Результаты анализа рефракционной карты указывали на возможный кератоконус правого глаза.

    Таким образом, в пользу кератоконуса правого глаза свидетельствовала совокупность следующих данных:

    - анамнез – внезапно возникшее изменение рефракции и ухудшение качества зрения;

    - объективные данные – появление астигматизма в 3 дптр на одном глазу;

    - результаты, полученные на ALLEGRO Oculyzer/«WaveLight».

     Был поставлен диагноз: кератонус 1 ст. правого глаза, подозрение на кератоконус левого глаза. Пациентке был рекомендован подбор контактной коррекции на правый глаз.

    Затем в течение года пациентка пропала из поля нашего зрения и вновь обратилась только в июне 2015 г. для динамического контроля. Она сообщила, что контактную линзу не подбирала, коррекцией не пользовалась и никаких лечебных мероприятий не проводила. Однако зрение правого глаза за год у нее восстановилось, правый глаз стал видеть так же, как левый. Пациентке повторно был проведен стандартный набор исследований: визометрия, авторефрактометрия и – комплексное кератотопографическое обследование на аппарате ALLEGRO Oculyzer/«WaveLight».

    Результаты обследования:

    Острота зрения:

    OD: 1.0 б/к

    OS: 1.0 б/к

    Авторефрактометрия:

    OD: sph +0.62 cyl -0.25 ax 18

    OS: sph +0.62 cyl -0.37 ax 139

    При биомикроскопии – среды прозрачны, роговица без патологических изменений.

    При сравнительном анализе снимков, полученных на аппарате ALLEGRO Oculyzer/«WaveLight» было обнаружено увеличение значений задней кератэктазии роговицы на правом глазу до +36 (рис. 2) и уменьшение значений передней кератэктазии от +22 до +9 (рис. 3). Астигматизм на правом глазу стал меньше и составил 2 дптр. При этом толщина роговицы так же оставалась нормальной (569 мкм) на правом глазу. При обработке результатов по программе Belin-Ambrosio enhanced ectasia было обнаружено, что индексы на правом глазу индексы стали обычного белого цвета, что свидетельствовало о том, что они укладываются в рамки нормальных значений (рис. 4). Результаты анализа рефракционной карты не показывали наличия кератоконуса. Однако наибольший интерес, на наш взгляд, представляет анализ динамики сагиттального радиуса кривизны роговицы и оптической силы роговицы. Топографический формат карты саггитальной кривизны позволяет оценить оптическую силу и радиус кривизны роговицы в виде цветокодированной карты, на которой холодными цветами отображены зоны с меньшей оптической силой, а теплыми – с большей [3]. На сравнительной карте видно, что зоны, которые при первом обследовании были большей оптической силы, стали более плоскими (на сравнительной карте они отображены зеленым цветом), а зоны с меньшей оптической силой – стали более выпуклыми (на сравнительной карте отмечены темно-красным цветом) (рис. 5). Таким образом, исчезла эктазия передней поверхности роговицы, и передняя поверхность стала ровной, задний кератоконус пациентки М. в течение года вернулся к своему исходному субклиническому состоянию.

    Мы предположили, что, возможно, причиной подобных изменений роговицы являются колебания внутриглазного давления, в частности наличие преглаукомы на правом глазу. Однако обследование диска зрительного нерва, слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток, проведенное на оптическом когерентном томографе, не обнаружило каких-либо отклонений от нормы либо асимметрии между правым и левым глазом. Внутриглазное давление оставалось нормальным на обоих глазах.

    Течение кератоконуса у больной М. весьма необычно, что вызывает интерес к данному клиническому случаю. Мы полагаем, что причина подобного феномена заключается в наличии определенных, не изученных на сегодняшний день биомеханических свойств роговицы, которые требуют дальнейшего исследования, возможно, с применением анализатора биомеханических свойств роговицы Ocular Response Analyzer (ORA).