
Рис. 1. Кератотопограмма обоих глаз в первые сутки после операции

Рис. 2. Оптическая когерентная томография роговицы обоих глаз в первые сутки после операции
Имеющаяся в арсенале фемтосекундного лазера VisuMax программа CIRCLE позволяет формировать клапан и при необходимости выполнять докоррекцию после операций ReLex SMILE. В литературе представлены единичные сообщения использования технологии CIRCLE для извлечения части лентикулы, оставшейся в интерфейсе по различным причинам [6, 7].
Представленный нами клинический случай демонстрирует осложнение проведения повторной вакуумизации при ReLex SMILE и последующей коррекции индуцированной аметропии с применением программы CIRCLE и персонализированной абляции.
Клинический случай: пациентка М., 22 года, обратилась в нашу клинику для коррекции миопии высокой степени обоих глаз.
До операции острота зрения правого глаза - 0,02 sph -7,0 дптр = 0,8; левого глаза - 0,02 sph -7,0 дптр = 0,8. Минимальная кератопахиметрия исходно составила 578 мкм на правом и 579 мкм на левом глазу.
Пациентке была запланирована операция по технологии ReLex SMILE. Использовались следующие параметры операции – толщина поверхностной крышки 120 мкм, диаметр крышки 7,8 мм, диаметр лентикулы 6,8 мм. Расчетная толщина лентикулы составила 137 мкм.
Операция на правом глазу была проведена по плану.

Рис. 3. Параметры операции CIRCLE, использованные при операции

Рис. 4. Кератотопограмма обоих глаз в первые сутки после персонализированной эксимерлазерной абляции левого глаза
В первые сутки после операции острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,8 н/к. Острота зрения левого глаза без коррекции составила 0,16, с коррекцией sph+1,0 cyl +2,0 ax145°=0,4. При кератотопографическом исследовании левого глаза (TOMEY-400, Япония) выявлен неправильный роговичный астигматизм величиной 1,7 дптр (рис. 1). Стрелкой выделена величина роговичного астигматизма на правом глазу.
По данным оптической когерентной томографии роговицы (Optovue Rtvue 100, США) наличие части лентикулы было подтверждено разницей между толщиной роговицы правого и левого глаза на периферии в нижне-наружном квадранте. Максимальный размер оставшейся части лентикулы в поперечнике не превышал 1 мм. Разница кератопахиметрии между правым и левым глазом на рис. 2 выделена и обозначена стрелкой.
Минимальная остаточная толщина стромального ложа роговицы, составившая в данном случае 322 мкм, позволила провести повторное оперативное вмешательство по программе CIRCLE. Целью операции было формирование реза для удаления оставшейся части лентикулы, а в случае неудачи – использование сформированного клапана для проведения эксимерлазерной абляции. Операция была проведена на 10-е сутки после SMILE. Мы формировали плоскость реза на глубине 130 мкм, внутренним диаметром 5 мм и наружным 8,6 мм. На рисунке 3 представлены параметры CIRCLE, использованные в процессе операции.
После выполнения CIRCLE и подъема клапана идентифицировать оставшуюся часть лентикулы ни на стромальном ложе, ни на сформированном клапане не удалось. Мы не стали выполнять эксимерлазерную абляцию, предполагая, что формирование клапана может оказать влияние на рефракционные параметры роговицы, поэтому клапан был уложен на место и операция завершена.
На 3-и сутки после CIRCLE острота зрения левого глаза незначительно повысилась и составила без коррекции 0,25, с коррекцией sph+1.0 cyl +1.5 ax150°=0,63. По кератотопограмме также отмечались несущественные изменения в сравнении с предыдущей. Кератотопографическая картина была стабильной в течение недели.
Через 10 дней после операции CIRCLE было проведено повторное поднятие клапана и выполнена персонализированная эксимерлазерная абляция с учетом данных аберрометрии на эксимерном лазере VISX Star S4.
В первые сутки после операции острота зрения левого глаза составила 0,8 без коррекции, кератотопограмма соответствовала изначальному плану лечения и не имела существенных отличий от кератотопограммы правого глаза. Роговичный астигматизм по данным кератотопограммы составил 0,54 дптр (рис. 4).
Через 1 год после операции острота зрения обоих глаз оставалась стабильной – 0,8 без коррекции.
Заключение
Использование технологии CIRCLE и персонализированной абляции позволило провести коррекцию рефракционных нарушений, вызванных неправильным формированием лентикулы при проведении операции ReLex SMILE, добиться высоких результатов и достичь зрительной реабилитации пациентки.