Клинический случай развития возрастной макулярной дегенерации экссудативной формы после факоэмульсификации катаракты

    ВМД — одно из самых распространенных глазных заболеваний, являющееся основной причиной потери зрения у людей старше 40 лет. По данным ВОЗ, 161 млн. чел. в мире страдает заболеваниями глаз, в том числе 25-30 млн. чел. поражены ВМД.

    Факторы риска ВМД: возраст, курение, ожирение, воздействие солнечного излучения, кроме того, хирургическое удаление катаракты может способствовать прогрессированию заболевания у пациентов с уже имеющимися начальными изменениями в макулярной зоне.

    Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) в настоящее время является стандартом хирургии хрусталика, обеспечивающим быструю и полноценную реабилитацию пациентов. Возможности современной ультразвуковой ФЭК позволяют малотравматично удалять хрусталик любой степени плотности, а также успешно выполнять удаление катаракты, сочетающейся с другими офтальмологическими заболеваниями. Однако уже на ранних этапах развития ультразвуковой ФЭК были обнаружены её недостатки, связанные с негативным влиянием низкочастотного ультразвука на ткани глаза, кавитацией, выделением тепловой энергии, которые в определенной степени сохраняются, несмотря на совершенствование современных ультразвуковых технологий.

    В многочисленных исследованиях выявлена и доказана тесная корреляция между экспозицией и мощностью ультразвука и степенью повреждения заднего эпителия роговицы. Достаточно подробно изучены изменения радужки и цилиарного тела, также зависящие от параметров ультразвукового энергетического воздействия. Негативное влияние ультразвуковой ФЭК на сетчатку заключается, прежде всего, в нарушениях морфофункционального состояния её центральной области.

    Цель — описать клинический случай развития эксудативной формы возрастной макулярной дегенерации у пациента после ФЭК.

    Материал и методы. В офтальмологический кабинет с целью обследования обратился пациент Л., 1955 г. р. (59 лет), с жалобами на низкое зрение правого глаза. Офтальмологический статус на момент обращения: Visus: OD — движение руки у лица; OS=0,5 с sph. (+) 0,75 D=0,9. Рефрактометрия: OD — не определяется. OS — sph +0,75 D cyl + 0,75 D ax 40°. ВГД OD/OS = 16/16 мм рт.ст. Биомикроскопия: OD — спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик мутный. Глазное дно — не офтальмоскопируется. OS — спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик начальные помутнения. Глазное дно: ДЗН — бледно-розовый, границы четкие, артерии равномерно сужены, вены расширенные.

    Сетчатка бледно-розовая, макула в норме, макулярный рефлекс сохранен, патологических очагов нет.

    Ультразвуковое обследование: А-сканирование: OD — размер передне-задней оси глаза — 23,90 мм, передней камеры — 3,26 мм, хрусталика — 3,50 мм.

    Дополнительные эхопики отмечаются в хрусталике и единичные эхопики — в стекловидном теле. OS — размер передне-задней оси глаза — 23,88 мм, передней камеры — 3,75 мм, хрусталика — 4,02 мм.

    Дополнительные эхопики отмечаются в хрусталике. В-сканирование: OD — отмечается повышение эхогенности вещества хрусталика, образование в нем высокоэхогенных прослоек. Мелкие единичные эхогенные включения в стекловидном теле, расположенные в кортикальной и ядерной зоне, без тенденции к оседанию в нижних его отделах. OS — отмечается повышение эхогенности вещества хрусталика. Мелкие единичные эхогенные включения в стекловидном теле, расположенные в кортикальной и ядерной зоне, без тенденции к оседанию в нижних его отделах.

    На основании проведённого клинического обследования выставлен диагноз: OD — старческая ядерная катаракта; OS — начальная катаракта.

    Через неделю после осмотра пациенту на правом глазу была амбулаторно выполнена операция ФЭК с имплантацией ИОЛ (IQ=20,0 дптр). Расчет ИОЛ проводился с помощью IOL-Мастера и А-сканирования.

    Результаты и обсуждение. Операция и ранний послеоперационный период прошли без осложнений. На 2 сутки после операции острота зрения OD составила 0,9-1,0. При выписке острота зрения OD=0,9; OS=0,5 с sph. (+) 0,75 D=0,9. Биомикроскопически: OD — спокоен, оптические среды прозрачные, передняя камера средней глубины, зрачок правильной формы, ИОЛ в задней камере по центру, стоит хорошо. Глазное дно: ДЗН — бледно-розовый, границы четкие, артерии равномерно сужены, вены расширенные. Сетчатка бледно-розовая, макула интактна, макулярный рефлекс сохранен, патологических очагов нет. Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение в течение месяца.

    При осмотре пациента через месяц было отмечено спокойное состояние глаз, стабильность зрительных функций: Visus OD/OS=0,9/0,5, глазное дно OU без ухудшения. Выданы очки для чтения sph. (+) 2,0 дптр.

    Через 4 мес. пациент вновь обращается c жалобами на снижение зрения правого (оперированного) глаза, затуманенность, искажение предметов по центру, ухудшение восприятия цвета. При осмотре: острота зрения OD=0,08 н/к; OS= 0,5 с sph. (+) 0,75 D=0,9. ВГД OD/OS = 16/17 мм рт.ст.

    Результаты компьютерной периметрии: OD — в области макулы определяется снижение световой чувствительности сетчатки. В центре — относительные скотомы. Периферическое поле зрения в норме. Тест Амслера — положительный. Биомикроскопически: OD — спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, ИОЛ в задней камере по центру, прозрачная. Глазное дно — ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии равномерно сужены, вены расширенные, извитые. Сетчатка бледно-розовая, в макуле определяется участок сетчатки, приподнятой вместе с пигментным эпителием сетчатки, слегка проминирующий в стекловидное тело, мелкие точечные кровоизлияния. Данные оптической когерентной томографии правого глаза: на вертикальном скане определяется возвышение сетчатки над хориоидеей в виде правильного купола, с пологими склонами высотой 460 мкм. Изменений в слое хориокапиляров не определяется. ПЭС визуализируется сплошной красной линией. Полость между ПЭС и слоем хориокапилляров заполнена оптически прозрачным содержимым. Архитектоника слоев нарушена минимально. Толщина сетчатки над отслойкой: в фовеа — 205 мкм, парафовеально — 300 мкм. Протяженность очага поражения — 2158 мкм. Картина ОКТ расценена как начальные проявления хориоидальной неоваскуляризации с трансудацией под пигментный эпителий сетчатки.

    По результатам проведённого обследования был выставлен диагноз: OD — артифакия, экссудативная форма ВМД; OS — начальная катаракта.

    Пациенту было проведено лечение: интравитреальное введение Луцентиса (Ранибизумаб) в дозе 0,5 мг (0,05 мл) в правый глаз. На данный момент пациент находится под наблюдением.

    На основании одного клинического случая нельзя сделать однозначные выводы. Но, тем не менее, в связи со сложившейся картиной в данном случае, возможно, пусковым механизмом к развитию ВМД послужила ФЭК, так как негативное влияние ультразвуковой ФЭК на сетчатку заключается, прежде всего, в нарушениях морфофункционального состояния её центральной области. Необходимо дальнейшее изучение подобных клинических случаев, причин и закономерностей их возникновения, а также исследование других возможных предрасполагающих механизмов этого тяжелого заболевания.

    Выводы. Хирургу следует учитывать существование у пациента скрытых проявлений предрасполагающей патологии, которая может быть усугублена хирургией катаракты и во время операции минимизировать воздействие ультразвука и время проведения операции. Рекомендуется наблюдение таких пациентов у офтальмолога в течение года после ФЭК для ранней диагностики ВМД. Клинические исследования показали, что чем раньше начнутся профилактические мероприятия, тем выше шансы сохранить зрение. Важное значение имеет самоконтроль пациентов с помощью сетки Амслера.

    Лечащий врач, учитывая возраст пациентов, должен информировать их о возможности развития ВМД, которая может случиться в поздние сроки даже после идеально выполненной хирургии катаракты.