Клинический случай развития язвы роговицы на фоне ношения ортокератологических линз у ребенка 11 лет

    

    Язвы роговицы остаются широко распространенной проблемой современной офтальмологии. Позднее обращение за медицинской помощью оказывает негативное воздействие на прогноз кератитов. Согласно данным индийских ученых, средняя задержка обращения за офтальмологической помощью после появления первых симптомов составляет 2 нед. [1].

    Язва роговицы является частым осложнением бактериального кератита. Учитывая значительный риск перфорации при гнойной язве роговицы, возрастает важность оказания неотложной офтальмологической помощи с целью предупреждения возникновения таких тяжелых осложнений, как гнойный эндофтальмит, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия, вторичная глаукома [2, 3].

    В развитии язвы роговицы играет роль сочетание нескольких факторов риска: заболевания глазной поверхности, ношение контактных линз (особенно у молодых пациентов до 50 лет), системная иммуносупрессия, травмы глаза [4].

    В связи с тенденцией к росту распространенности миопии в мире, прогнозируемому увеличению заболеваемостью данной нозологией вплоть до половины населения к середине столетия все более широкое применение получает ортокератология. Принцип действия ночных линз заключается в создании компрессии на роговицу, которая позволяет на время изменить радиус ее кривизны. С одной стороны, ортокератология является удобным для пациентов методом коррекции аметропий и, по некоторым данным, влияет на профилактику прогрессирования близорукости, но с другой – этот метод снижает оксигенацию роговицы и повышает риск инфекционных осложнений при заболеваниях [5, 6].

    Согласно анализу, проведенному группой китайских ученых на 219 глазах, среди изменений со стороны роговицы, возникающих у детей на фоне ношения ортокератологических линз, чаще всего отмечается точечное отслоение эпителия роговицы (29 глаз, 13,24%). Стромальной инфильтрацией и помутнением роговицы осложняются до 2,74% случаев (6 глаз), а отложение железа без явных симптомов в роговице происходит в 7,76% случаев (17 глаз) [7].

    Цель

    Демонстрация клинического случая развития быстропрогрессирующей гнойной язвы роговицы на фоне ношения ортокератологических контактных линз.

    Материал и методы

    Проведен анализ медицинской карты стационарного пациента С., госпитализированного во 2-е офтальмологическое отделение ГБУ РО «Областная клиническая больница имени Н.А. Семашко», и выписки из истории болезни пациента С. из ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца».

    Клинический случай

    В офтальмологическое отделение ГБУ РО «Областная клиническая больница имени Н.А. Семашко» поступил пациент С., 11 лет, с жалобами на снижение зрения в левом глазу, слезотечение и светобоязнь.

    Из анамнеза стало известно о наличии у пациента миопии средней степени и постоянном использовании ортокератологических контактных линз в течение последних двух лет. Со слов матери, за четыре дня до появления первых симптомов заболевания ребенок получил травму во время занятия биатлоном. С жалобами на слезотечение и светобоязнь в левом глазу ребенок обратился в пункт неотложной офтальмологической помощи Областной клинической больницы имени Н.А. Семашко. При осмотре острота зрения левого глаза составила 0,8; некоррегируемая (н/к). Диагностирована травматическая эрозия роговицы левого глаза. Назначено местное лечение: препарат «Тобрекс®» 0,3%, декспантенол 5%, тетрациклиновая мазь на ночь. На следующий день на фоне амбулаторного лечения состояние левого глаза ухудшилось: снизилась острота зрения и появилась боль. Вечером пациент с родителями обратились в пункт неотложной офтальмологической помощи Областной клинической больницы имени Н.А. Семашко повторно. Проведена рентгенография левой глазницы. Данных о наличии внутриглазных инородных тел не получено. Ребенок госпитализирован по экстренным показаниям с клиническим диагнозом: «Травматический кератит, иридоциклит левого глаза».

    Офтальмологический статус при поступлении был следующим: острота зрения правого глаза 0,7; с sph – 0,25 дптр=1,0, а левого глаза – 0,2 н/к. Пальпаторно внутриглазное давление левого глаза (Tn) в пределах нормы, цилиарная болезненность отсутствовала. Положение глазного яблока правильное, движения сохранены в полном объеме, отмечался выраженный блефароспазм, сужение глазной щели при отсутствии воспалительных изменений на веке. При биомикроскопии структур глаза установлена смешанная инъекция глазного яблока, в оптической зоне роговицы определялся инфильтрат неправильной формы 2×2 мм с поверхностным дефектом эпителия над ним, легкий отек роговицы, складки десцеметовой оболочки в области инфильтрата. Передняя камера – средней глубины, легкая опалесценция влаги, отек радужки, зрачок 2 мм, медикаментозно не расширялся, хрусталик прозрачный. Рефлекс с глазного дна розовый. Детальную картину глазного дна определить не удалось из-за выраженного блефароспазма и отека роговицы. В ходе осмотра правого глаза патологических изменений не обнаружено.

    Пациент был госпитализирован 04.09.2021 в 20:22. во 2-е офтальмологическое отделение Областной клинической больницы имени Н.А. Семашко. Назначено лечение: местно в левый глаз 0,3 мл субконъюнктивально раствор атропина 0,1%, «Мезатон®» 0,3 мл, левофлоксацин 0,5% и декспантенол 5% по 2 капли до 5 раз в день.

    Проводилась также системная терапия: внутрь назначен хлоропирамин 0,25 мг по 1 таблетке 2 раза в день, диклофенак 50 мг по ½ таблетки 2 раза в день, внутримышечно цефтриаксон 0,5 г 2 раза в день.

    На следующий день, 05.09.2021 в 9:00, дежурный врач на фоне назначенной консервативной терапии отметил отрицательную динамику в состоянии левого глаза. Острота зрения снизилась до правильной проекции света, появилась легкая цилиарная болезненность, увеличился отек верхнего века, выявлялось гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости, сохранялась смешанная инъекция и произошло увеличение размеров и глубины инфильтрата в оптической зоне роговицы до 4×4 мм. Над инфильтратом определялся некротизированный эпителий. В других отделах роговица была отечной. В передней камере сформировался белого цвета гипопион до 1 мм. Сохранялся отек радужки. Зрачок узкий, на свет не реагировал. Глубжележащие среды не определялись (рис. 1).

    Возникла необходимость в изменении проводимого лечения. В левый глаз были назначены инстилляции до 8 раз в день тобрамицина 0,3%, левофлоксацина 0,5%, бензилдиметилмиристоиламино-пропиламмония 0,01%, пиклоксидина гидрохлорида 0,05%. Внутривенно капельно назначен метронидазол 300 мг по 60 мл 2 раза в день. Внутрь – флуконазол в капсулах 150 мг по 1 капсуле 1 раз в день. Внутримышечно: цефтриаксон по 1 г 2 раза в день. Субконъюнктивально в левый глаз вводились атропин и «Мезатон®». С конъюнктивы был взят мазок на флору и на определение чувствительности к антибиотикам.

    Спустя 3 ч жалобы пациента сохранялись, данные объективного обследования не претерпели изменений. Данные ультразвукового исследования указывали на наличие в стекловидном теле единичных среднеэхогенных включений, утолщения оболочек не наблюдалось, «плюс-ткань» не определялась.

    К 13.00 внутриглазное давление пальпаторно фиксировалось как верхняя граница нормы, а по результатам биомикроскопии контуры глубокого инфильтрата 4×4 мм на роговице в оптической зоне стали более четкими, отмечалась опалесценция влаги передней камеры (эффект Тиндаля), гипопион увеличился до 2 мм.

    Учитывая тяжесть процесса и стремительность его развития, были отменены цефтриаксон и метронидазол. К проводимому лечению был добавлен антибиотик внутривенно капельно меропенем, а внутривенно капельно вводился декстран 200 мл.

    К 16.00 был сформулирован основной клинический диагноз: «Гнойная язва роговицы, быстропрогрессирующая (стадия распада инфильтрата роговицы) с угрозой перфорации. Реактивный передний увеит с гипопионом левого глаза».

    Состояние левого глаза было стабильным (рис. 2).

    С цель уточнения тактики лечения была проведена телемедицинская консультация с ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца». По результатам консультации была определена необходимость перевода пациента в медицинскую организацию более высокого уровня.

    Из анализа данных ночных осмотров дежурного врача с интервалом 2 ч можно отметить ухудшение состояния пациента: боли сохраняли свою интенсивность, отсутствовало предметное зрение в левом глазу, было зафиксировано повышение температуры тела до 37,4° C и нарастание хемоза (рис. 3).

    В связи с отрицательной динамикой на фоне лечения, наличием обширного глубокого инфильтрата с угрозой формирования десцеметоцеле, нарастанием явлений увеита в 4 ч утра, спустя полтора дня лечения в стационаре пациент был отправлен неотложно санитарной авиацией в ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца».

    Объективный статус левого глаза при выписке: острота центрального зрения составила правильную светопроекцию (1/∞p.l.c.). Внутриглазное давление пальпаторно – верхняя граница нормы. Отмечался отек верхнего века, выраженная смешанная инъекция, гнойное отделяемое в своде конъюнктивы, на роговице в оптической зоне площадь инфильтрата увеличилась, формировался распад инфильтрата с отторжением, наблюдалась угроза истончения роговицы, в других отделах – увеличивались отек и инфильтрация роговицы (рис. 4). По всей окружности роговицы угол передней камеры инбибирован гноем. Визуализация радужки и зрачка были затруднены. В передней камере эффект Тиндаля ++, на дне передней камеры 3 мм гипопион белого цвета. Радужка отечная, зрачок на свет не реагировал, медикаментозно не расширялся. Глубжележащие среды не определялись.

    Пациент госпитализирован 06.09.2021 в ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца». Диагноз при поступлении: «Миопия слабой степени правого глаза, гнойная язва роговицы, передний увеит с гипопионом левого глаза».

    При поступлении: острота центрального зрения правого глаза (ОD) составила 0,3; с sph –1,0=1,0 Острота центрального зрения левого глаза (ОS) – движение руки у лица.

    Внутриглазное давление: OD = 12 мм рт. ст: OS = пальпаторно «норма».

    OD – спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная, радужка структурная, зрачок округлой формы, расположен по центру, хрусталик прозрачен. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды в норме, в макулярной зоне и на видимой периферии патологические изменения не определялись.

    OS – умеренный отек век, конъюнктива гиперемирована (смешанная инъекция), роговица отечная, полупрозрачная, в оптической зоне глубокий инфильтрат 4×4 мм, передняя камера средней глубины, равномерная, влага ее прозрачная, в нижнем отделе передней камеры гипопион 3 мм, радужка отечная, зрачок круглый, реакция на свет вялая, глубжележащие среды не визуализируются, глазное дно не офтальмоскопировалось.

    Рентгенография (Rg-графия) придаточных пазух носа: придаточные пазухи носа удовлетворительно пневмотизированы.

    Rg-графия грудной клетки: органы грудной клетки без видимых патологических изменений. Ультразвуковое исследование: положение оболочек правильное, в стекловидном теле единичные плавающие помутнения, отслойка сетчатки не определялась.

    После проведенного исследования было назначено лечение. В ответ на проведенную в стационаре местную и системную антибактериальную терапию, инстилляции противогрибковыми, антисептическими веществами и стимуляторами репарации, а также медикаментозную противовоспалительную терапию в комбинации с парабульбарными инъекциями глюкокортикостероидов и аминогликазидов отмечено улучшение в состоянии левого глаза (рис. 5).

    При выписке (22.09.2021) был выставлен клинический диагноз: «Миопия слабой степени правого глаза, помутнение роговицы (исход язвы роговицы) левого глаза».

    Острота центрального зрения правого глаза (ОД) составила 0.3; с sph –1,0=1,0. Острота центрального зрения левого глаза (ОС) – 0,2 н/к;

    Правый глаз – спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная, радужка структурная, зрачок круглый в центре, хрусталик прозрачен. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосуды в норме, в макулярной зоне и на видимой периферии без патологии.

    Левый глаз – веки спокойные, конъюнктива бледно-розовая, роговица умеренно отечная, полупрозрачная, в оптической зоне в стромальных слоях помутнение 3×3 мм, передняя камера средней глубины, равномерная, влага ее прозрачная, радужка структурная, зрачок круглый, реакция на свет живая, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, детали за флером.

    На 09.09.2021 в ОКБ имени Н.А. Семашко стал известен результат мазка на флору и чувствительность к антибиотикам с конъюнктивы левого глаза: выделен золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) в концентрации 106, чувствительный к гентамицину, линкомицину, оксациллину, рифампицину, ципрофлоксацину, эритромицину, ванкомицину, триметоприму/сульфаму.

    Обсуждение

    Продемонстрированный в статье случай гнойной язвы с клинической точки зрения интересен быстротой прогрессирования патологического процесса и развития на фоне ношения ортокератологических контактных линз. В патогенезе заболевания предположительно существенную роль сыграло сочетание основных факторов: патогенность возбудителя, постоянное микротравмирование в сочетании с гипоксией роговицы. Выделенный в результате бактериологического исследования золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) довольно часто встречается в этиологии глазных инфекций в связи со множеством факторов вирулентности, при нарушении протективных мер (целостности структур глаза, согласованности функционирования: моргания, слезной пленки, антимикробных пептидов и различных ферментов). По данным ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца», в этиологии бактериальных язв роговицы наряду с эпидермальным стафилококком (Staphylococcus epidermidis), пневмококком (Streptococcus pneumoniae), синегнойной палочки (Pseudomonas aeruginosa) более чем в 80% случаев определен данный возбудитель. В литературе неоднократно публиковались сведения о поражении роговицы данным возбудителем с образованием рубцов, снижением остроты зрения, обусловленных сочетанием действия бактериальных токсинов с иммунной реакцией в тканях [8, 9].

    Золотистый стафилококк образует биопленку на линзах и футлярах для их хранения, при недостаточной очистке раствором которых их поверхности становятся резервуаром для бактерий [10, 11]. В данном клиническом случае не исключено нарушение соблюдения надлежащей гигиены линз в силу юного возраста пациента. Микротравматизация вследствие надевания и снимания линз могло приводить к образованию эрозий роговицы, истончению эпителия, угасанию активности деления митозом клеток эпителия, активации анаэробного метаболизма с последующим нарушением функции эндотелия. На здоровье глаза могло сказаться несоответствие кривизны линзы и роговицы, недостаточное увлажнение, низкая кислородная диффузия и регулярный ночной гипоксический стресс.

    В литературе описано участие указанных факторов как в формировании синдрома «тесной линзы» (tight-lenssyndrome), так и в порождении синдрома перенашивания линз. Риск проникновения бактерии особенно возрастает, когда наступает сочетание гипоксии с последующей дисфункцией эндотелия и отеком эпителия [12]. Таким образом, ортокератологические линзы в описанном случае создали условия для развития заболевания: возбудитель инфекции, способный к инвазии в строму с последующим размножением, и роговица с нарушенной поверхностной целостностью. В результате сформировалась бактериальная язва, которую можно охарактеризовать как средней степени тяжести с инфильтратом, достигшим 4 мм в диаметре, с изъязвлением в пределах ¼ – ½ площади роговицы, распространением вглубь менее ⅔ ее толщины с тяжелыми увеальными явлениями в виде гипопиона в передней камере. Интенсивность воспалительного процесса объективно отражалась выделением гнойного содержимого из конъюнктивальной полости, наличием язвы роговицы, появлением смешанной инъекции, усилением цилиарной болезненности глазного яблока.

    Распространенность кератитов и гнойных язв при контактной коррекции исследовали А.С. Обрубов, А.Ю. Слонимский в Филиале №1 ГКБ имени С.П. Боткина, в котором под наблюдением и лечением находились 97 пациентов (103 глаза) с июля 2009 по 2016 г. Согласно данным проведенной работы, отмечалось особенно частое наличие в клинической картине инфильтрата с изъязвлением на различную глубину, а поражение роговицы сочеталось с образованием гипопиона в 36,9% случаев [13].

    Заключение

    Приведенный клинический случай можно считать наглядной демонстрацией необходимости своевременного лечения посттравматических кератитов, инфильтратов, эрозий в связи с ранним формированием язв роговицы, опасностью ее перфорации, стойкого помутнения, образования бельма и инвалидизации пациентов.

    Поднимается также тема актуальности просвещения детей в соблюдении гигиены линз, активного участия родителей в процессе ухода за глазами в ортокератологии, информированности о риске возникновения осложнений. Продемонстрированный в статье случай гнойной язвы с клинической точки зрения, несмотря на быстропрогрессирующее течение, имел благоприятный исход. Благодаря незамедлительному обращению за офтальмологической помощью, адекватному лечению и хорошей регенераторной способности тканей у детей удалось сохранить зрение левого глаза пациента.

    

    Информация об авторах

    Александр Вячеславович Колесников – доктор медицинских наук, заведующий 2-м офтальмологическим отделением; заведующий кафедрой глазных болезней, kolldoc@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9025-5258

    Ирина Владимировна Кирсанова – врач-офтальмолог 2-го офтальмологического отделения; ассистент кафедры глазных болезней, kirsanova-iv@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-2851-0972

    Евгения Михайловна Кулина – врач-офтальмолог 2-го офтальмологического отделения, eva20076@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-9778-1952

    Светлана Алексеевна Мохова – студентка 5 курса педиатрического факультета, svetlanamohova2000@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-5502-1648

    Information about the authors

    Aleksandr V. Kolesnikov – Doct. of Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the 2ndOphthalmology Department; Head of the Ophthalmological Department, kolldoc@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-9025-5258

    Irina V. Kirsanova – Ophthalmologist; Assistant of the Department of Eye diseases, kirsanova-iv@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-2851-0972

    Evgeniya M. Kulina – Ophthalmologist, eva20076@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-9778-1952

    Svetlana A. Mokhova – 5th year student of the Pediatric Faculty, svetlanamohova2000@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-5502-1648

    Вклад авторов в работу:

    А.В. Колесников: концепция и дизайн исследования.

    И.В. Кирсанова: концепция и дизайн исследования, написание текста.

    Е.М. Кулина: окончательное одобрение варианта статьи для публикации.

    С.А. Мохова: анализ литературы, написание текста.

    Author's contribution:

    A.V. Kolesnikov: concept and design of the study.

    I.V. Kirsanova: concept and design of the study, writing.

    E.M. Kulina: final approval of the version to be published.

    S.A. Mokhova: literature analysis, writing.

    Финансирование: Это исследование не получило какого-либо конкретного гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 24.10.2022.

    Переработана: 26.05.2023.

    Принята к печати: 27.06.2023.

    Originally received: 24.10.2022.

    Final revision: 26.05.2023.

    Accepted: 27.06.2023.