Рис. 1. Фото пациента П.: а — в раннем периоде после минно-взрывного ранения за 3 месяца до поступления в ВМедА им. С.М. Кирова (представлено коллегами с предыдущего этапа медицинской эвакуации); б — на момент поступления в клинику офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова; в, г — компьютерные томограммы головы при поступлении: визуализируются обширные костные дефекты скулоорбитального комплекса, носа, верхнечелюстной и лобной пазух
Fig. 1. Photo of a patient Р.: а — in the early period after a mine explosion injury 3 months before admission to the Kirov Medical Institute (presented by colleagues from the previous stage of medical evacuation); б — at the time of admission to the Ophthalmology clinic at the Kirov Medical University; в, г — Computed tomograms upon admission: extensive bone defects of the zygomatic orbital complex, nose, maxillary and frontal sinuses are visualized
Рис. 2. Первый симультанный этап реконструктивного хирургического вмешательства: а–в — отсепаровка, ревизия, истончение и частичная резекция АЛТ-лоскута; г, д — установка сложного скулоглазничноносолобного титанового имплантата в зону костных дефектов; е–з — адаптация и частичное иссечение лоскута с частичным формированием верхнего века; и — компьютерная томограмма головы пациента после первого этапа реконструктивного хирургического вмешательства. Положение установленного скулоглазничноносолобного имплантата
Fig. 2. The first simultaneous stage of reconstructive surgery: а–в — Separation, revision, thinning, and partial resection of the ALT-flap; г, д — Installation of a complex zygomaticorbitalnasalfrontal titanium implant in the area of bone defects; е–з — Adaptation and partial excision of the flap with partial formation of the upper eyelid; и — Computed tomography of the patient after the first stage of reconstructive surgery. The position of the installed zygomaticorbitalnasofrontal implant
Введение
Реконструкция посттравматических изменений органа зрения является актуальной и значимой медикосоциальной проблемой в связи с ростом количества травмоиндуцированных дефектов периорбитальной области в исходе минновзрывных, ожоговых и осколочных ранений головы, полученных в зоне проведения военных действий [1].
Так, повреждения органа зрения в ходе гибридной войны (2014–2018 гг.) в 58% случаев были результатом минновзрывных ранений, которые вызывали сложные сочетанные дефекты стенок орбиты в 24,3%, век и слезных путей — в 22,1%, дефекты и разрушения глазного яблока — в 38,5% [2].
В ходе статистического анализа боевых повреждений органа зрения во время военных операций в ПалестиноИзраильском конфликте было установлено, что в 93% случаев офтальмологические травмы были вызваны осколками и взрывной волной. Повреждение периорбитальной области и вспомогательного аппарата глаза наблюдалось в 41,6–65% случаев, причем в 33% случаев они сопровождалось разрывом глазного яблока. При этом в 18% случаев поражения имели двусторонний характер, зачастую травмы были сочетанными и множественными [3, 4].
По данным зарубежных исследований вооруженного конфликта на Украине за 2022–2023 гг., осколочные ранения составили 80–81% всех боевых повреждений глаза, в 41% случаев отмечались сочетанные орбитокраниофасциальные поражения, в 28–29% — травмы глазницы с переломами стенок, в 22–26% поражались веки и придаточный аппарат глаза, в 45% — ранения затрагивали глазное яблоко (в 32–68% случаев были проникающие). Авторы отмечают, что часто прогноз для зрения был крайне неблагоприятный. Так, в трети случаев выполнялась эвисцерация или энуклеация, в 28,1% развивалась атрофия глазного яблока. У 41,6% пациентов наблюдались лагофтальм или птоз после посттравматического рубцевания век [5, 6].
В связи с изменением характера боевых действий с использованием широкого спектра дронов, самодельных взрывных устройств и реактивных систем залпового огня наблюдается трансформация боевой травмы.
Вместо единичных пулевых ранений стали преобладать множественные, тяжелые, сочетанные и комбинированные повреждения, вызванные осколками и ударной волной, вовлекающие как глазное яблоко, так и вспомогательные органы глаза, ткани периорбитальной области, а также среднюю зону лица [7].
Тяжелые травмы органа зрения нередко сопровождаются инвалидизацией пациентов, косметическими и функциональными нарушениями, что в итоге снижает социальную адаптацию [8].
Обширные дефекты средней зоны лица требуют мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении следующих специалистов: офтальмолог, оториноларинголог, челюстнолицевой, пластический хирурги, а также нейрохирург. В раннем посттравматическом периоде порой невозможно полностью восстановить дефекты тканей, что требует многоэтапного хирургического лечения в виде восстановления костных структур, мягких тканей, кожи, устранения выраженных косметических недостатков [9].
В отдаленном периоде довольно часто развиваются посттравматические деформации век, слезных путей и костных стенок глазницы в сочетании с рубцовыми деформациями челюстнолицевой зоны, ЛОРорганов. Для их коррекции производится реконструктивная хирургия с использованием различных технологий в сотрудничестве со смежными специалистами [10–13].
Диагностика и лечение таких пациентов требуют персонализированных подходов и условий многопрофильных стационаров с использованием высокотехнологических методов.
Цель
Анализ этапной реконструктивной хирургии посттравматической деформации кожи средней зоны лица, носа, скулоорбитального комплекса, век и конъюнктивальной полости на примере клинического случая пациента, перенесшего тяжелое боевое комбинированное множественное минновзрывное ранение головы.
Материал и методы
Материалом послужили данные клинического наблюдения пациента, П., 24 лет, находившегося на лечении в клинике офтальмологии Военномедицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2022 по 2024 г. по поводу последствий множественного комбинированного минновзрывного ранения головы, полученного в зоне проведения современного вооруженного конфликта. Проведен подробный анализ многоэтапной реконструктивной хирургии средней зоны лица, включая скулоорбитальный комплекс, нос, веки и конъюнктивальную полость с целью косметической реабилитации. Согласие пациента на публикацию материалов получено.
Результаты и обсуждение
Пациент П., 24 года, 01.03.2022 в зоне современного вооруженного конфликта получил комбинированное сочетанное минновзрывное термомеханическое поражение средней зоны лица с множественными переломами лобной, верхнечелюстной пазух, стенок глазницы, тяжелой контузией правого глаза, обширным кожномышечнофасциальным дефектом средней зоны лица, полным отрывом нижнего века и обширным дефектом верхнего века правого глаза (рис. 1 а).
На этапах эвакуации были выполнены: энуклеация правого глазного яблока, пластика средней зоны лица реваскуляризируемым кожнофасциальным АЛТлоскутом (ALTлоскут — берется с переднелатеральной поверхности бедра, anterolateral thigh flap), проведено консервативное лечение. Несмотря на отсутствие в первичной медицинской документации данных о разрушении глазного яблока у пациента, ему была выполнена энуклеация на этапах медицинской эвакуации, что, вероятно, было связано с вторичными изменениями глаза, не прикрытого веками, вследствие обширного дефекта средней зоны лица и невозможности выполнить блефарорафию.
Подсыхание глазного яблока может вызывать необратимые изменения интраокулярных структур, присоединение вторичной инфекции с последующим развитием гнойной язвы роговицы, эндофтальмита и панофтальмита. При таких обширных повреждениях и невозможности закрыть глазное яблоко сведением тканей век и окружающих тканей, необходимо обеспечить постоянное смачивание поверхности глаза обильным мазевым покрытием в процессе эвакуации для профилактики развития очень тяжелого роговичноконъюнктивального ксероза и, как следствие, изъязвления и перфорации глаза.
По данным литературы, для закрытия обширных и глубоких посттравматических дефектов средней зоны лица возможно применение кожнофасциальных, кожномышечных лоскутов: лучевого (для закрытия дефекта в объеме до 70 см3), АЛТлоскута (если объем дефекта более 71 см3), лоскутов с поверхности широчайшей мышцы спины или прямых мышц живота. АЛТлоскут обладает длинной сосудистой ножкой, а также множественными перфорантными сосудами, что обеспечивает хорошую его приживаемость. Однако данные лоскуты имеют значительную толщину за счет избыточного подкожного жира. Это может привести к неудовлетворительным и даже обезображивающим эстетическим результатам [9, 14, 15].
Спустя 3 месяца после первичной пластики дефекта лица, пациент был госпитализирован в клинику офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова. При осмотре в средней зоне лица справа визуализировался обширный АЛТлоскут с переднелатеральной зоны бедра и с обильным оволосением, приподнимающийся над уровнем кожи лица на 2–3 см. Нижнее веко отсутствовало, наблюдался субтотальный полнослойный дефект верхнего века, при этом был сохранен латеральный участок ресничного края верхнего века 7 мм и участок верхнего конъюнктивального свода не более 10 мм в диаметре (рис. 1 б).
По данным компьютерной томографии наблюдались обширные костные дефекты скулоорбитального комплекса с отсутствием нижнелатерального и верхнемедиального краев правой глазницы, многооскольчатыми переломами латеральной, нижней, внутренней ее стенок, переломами носа и стенок верхнечелюстной и лобной пазух справа (рис. 1 в, г).
Был установлен диагноз: кожнофасциальный лоскут средней зоны лица, анофтальм, опорнодвигательная культя после энуклеации, субтотальный дефект верхнего века, посттравматическая аблефария нижнего века, рубцовое заращение конъюнктивальной полости правого глаза, множественные оскольчатые переломы стенок глазницы, скулоорбитального комплекса, носа, стенок правых лобной и верхнечелюстной пазух.
При выборе метода реконструкции необходимо отталкиваться от объема, формы, величины и локализации дефекта, возраста и общего состояния пациента, а также опыта персонала [1, 9]. При обширных повреждениях скулоорбитального комплекса, окологлазничных тканей, ЛОРорганов тактика хирургического лечения определяется индивидуально при участии смежных специалистов [13]. При ограничении дефекта областью орбиты хирургическое вмешательство целесообразно начинать с пластики костного каркаса (стенок и костных краев глазницы), затем, в зависимости от выраженности рубцовых изменений тканей, перейти к пластике опорнодвигательной культи с целью коррекции анофтальмического синдрома, реконструкции конъюнктивальной полости и глазодвигательных мышц. В дальнейшем выполняется реконструктивная пластика век.
Однако очередность этапов хирургической реабилитации может варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Учитывая вовлечение нескольких смежных областей головы, обширные повреждения костных структур назоскулоорбитального комплекса и мягких тканей, сомнений в том, что подход к хирургической реконструкции должен был быть комплексным с участием смежных специалистов, не было. Для определения дальнейшей тактики лечения и объема предстоящего реконструктивного вмешательства был проведен консилиум в составе офтальмологов, оториноларинголога, челюстнолицевого хирурга, пластического хирурга. Принято решение выполнить одномоментную пластику костных дефектов скулоорбитального комплекса, стенок верхнечелюстной и лобной пазух, костей носа, чтобы, таким образом создать каркас для дальнейших манипуляций с мягкотканными структурами [11, 12].
Кроме того, было решено выполнить коррекцию и рафинирование АЛТлоскута и использовать его для начала формирования конъюнктивальной полости и утраченных век. Дальнейшие этапы по воссозданию конъюнктивальных сводов, век с использованием свободных кожных лоскутов и слизистой оболочки полости рта, пластика опорнодвигательной культи с имплантацией орбитального вкладыша были запланированы в отдаленном периоде.
Таким образом, первым этапом было выполнено симультанное вмешательство, включавшее в себя работу пластических, челюстнолицевых и офтальмохирургов, а также оториноларинголога, Пластическими хирургами выполнена отсепаровка, ревизия, истончение и частичная резекция АЛТлоскута (рис. 2 а–в). Офтальмологами, оториноларингологами и челюстнолицевыми хирургами была выполнена установка сложного скулоглазничноносолобного титанового имплантата в зону костных дефектов (рис. 2 г, д).
На завершающем этапе вмешательства офтальмологами в АЛТлоскуте была сформирована глазная щель и полость в рубцовых тканях орбиты. К краю отсепарованного АЛТлоскута зафиксированы оставшиеся фрагменты верхнего века. Для профилактики рубцевания в сформированную полость установлен марлевый шарик, пропитанный антибактериальной глазной мазью (рис. 2 е–з).
Сразу пересаживать донорские лоскуты слизистой оболочки в сформированную полость не стали, учитывая объем выполненного симультанного вмешательства и обширность послеоперационного повреждения тканей периорбитальной области (изза риска отторжения свободных трансплантатов).
В послеоперационном периоде, учитывая объем выполненного симультанного вмешательства и послеоперационного отека, пациенту назначили курс гормональной и антибактериальной терапии, ежедневные перевязки в течение 2 недель.
По данным контрольной компьютерной томографии головы, выполненной в послеоперационном периоде, положение установленного скулоглазничноносолобного титанового имплантата правильное (рис. 2 и).
В случаях полного и субтотального отсутствия конъюнктивальной полости и век, как в нашем клиническом наблюдении, за один этап выпол
Рис. 3. Второй офтальмо-пластический этап реконструктивного хирургического вмешательства: а — выполнено удлинение глазной щели; б — рассечение, отсепаровка рубцовых тканей; в — пробная примерка глазного протеза; г — выполнена пересадка слизистой оболочки полости рта в сформированную полость; д — установка первого маленького пробного протеза; е — выполнена анкилозирующая блефарорафия
Fig. 3. The second ophthalmic-plastic stage of reconstructive surgery: а — the elongation of the ocular fissure was performed; б — dissection, dissection, scar tissue; в — trial fitting of an eye prosthesis; г — the oral mucosa was transplanted into the formed cavity; д — installation of the first small trial prosthesis; е — ankylosing blepharography was performed
Рис. 4. Следующий реконструктивный офтальмо-пластический хирургический этап: а — мобилизация свободного края век, рассечение рубцовых тканей. Углубление конъюнктивальной полости и сводов, пересадка слизистой оболочки полости рта; б, в — установка в конъюнктивальную полость более крупного протеза, над которым выполнена акнкилозирующая блефарорафия; г, д — пересадка свободных кожных лоскутов в область дефектов верхнего и нижнего век для формирования век; е — промежуточный результат хирургического лечения; ж — выполнено иссечение оставшегося АЛТ-лоскута с устранением ретракции нижнего века и пересадкой свободного кожного лоскута. Фото пациента спустя 5 дней после операции; з — состояние пациента через 2 недели после операции; и — состояние пациента в настоящее время
Fig. 4. The next reconstructive ophthalmoplasty surgical stage: а — Mobilization of the free edge of the eyelids, dissection of scar tissue. Deepening of the conjunctival cavity and arches, transplantation of the oral mucosa; б, в. The installation of a larger prosthesis into the conjunctival cavity, over which an acupuncture blepharography was performed; г, д — Transplantation of free skin flaps into the area of defects of the upper and lower eyelids to form the eyelids; е — The intermediate result of surgical treatment; ж — Excision of the remaining ALT-flap was performed, eliminating the retraction of the lower eyelid and transplanting the free skin flap. Patient’s photo 5 days after surgery; з — Patient’s condition 2 weeks after surgery; и — The patient’s current condition
Нашему пациенту спустя 4 месяца после симультанного вмешательства выполнен следующий офтальмопластический этап реконструктивного хирургического лечения. Он включил рассечение рубцовых тканей в сформированной полости с пересадкой свободного лоскута слизистой оболочки полости рта, установку временного протеза в сформированную конъюнктивальную полость, над протезом выполнено выравнивание свободного края верхнего и нижнего век, перемещение местных тканей.
В завершении операции выполнена блефарорафия для создания покоя прооперированным тканям (рис. 3).
В результате описанного офтальмопластического этапа сформирована конъюнктивальная полость, в которой удерживался протез глазного яблока.
Следующим этапом, спустя еще 5 месяцев, оториноларингологами была выполнена пластика дефекта переносицы и спинки носа фрагментами ребра.
Спустя еще 6 месяцев, пациент снова был госпитализирован в клинику офтальмологии ВМедА для выполнения следующего офтальмопластического реконструктивного хирургического этапа. Глубина конъюнктивальных сводов была недостаточной, и у пациента наблюдался лагофтальм после снятия блефарорафических швов (через 1 месяц после их наложения) вследствие рубцового укорочения век и недостаточности сводов.
Выполнены удлинение глазной щели, углубление конъюнктивальных сводов путем рассечения рубцовых тканей и пересадки свободных лоскутов слизистой оболочки полости рта в углубленные верхний и нижний конъюнктивальные своды, а в увеличенную таким образом конъюнктивальную полость установлен более крупный протез, над которым выполнена анкилозирующая блефарорафия для создания покоя прооперированным тканям (рис. 4 а–в). Для пластики век свободными кожными лоскутами, наиболее подходящими донорскими участками большинством авторов считается верхнее или нижнее веко парного глаза. Преимуществом данного места забора материала является формирование послеоперационного рубца в зоне естественной складки века, что делает его практически незаметным. Схожими свойствами обладают свободные лоскуты с задней поверхности ушной раковины, предушной области, надключичной области и внутренней поверхности плеча [16]. В представленном случае выбрали пересадку свободных кожных лоскутов на верхнее и нижнее веки с задней поверхности ушной раковины (рис. 4 г, д).
Спустя еще 6 месяцев, у пациента вновь наблюдалась ретракция нижнего века и лагофтальм 3 мм. Поэтому была выполнена еще одна реконструктивная операция с иссечением оставшегося АЛТлоскута и пластика нижнего века с пересадкой свободного кожного лоскута с предушной области (рис. 4 е–з).
В настоящее время у пациента веки и конъюнктивальная полость сформированы. Он удовлетворен своим внешним видом (рис. 4 и). Для улучшения косметических результатов в дальнейшем возможна пересадка ресниц верхнего века.
На протяжении всего лечения пациента сопровождала специалист клиники кожных болезней по мультимодальной коррекции рубцовых изменений с применением плазмотерапии, карбокситерапии и лазерной эпиляции лоскута.
Динамическое наблюдение за пациентом продолжается.
Заключение
Выбор тактики лечения тяжелых пациентов с обширными травмами средней зоны лица определяется персонализированно и зачастую требует проведения симультанного хирургического вмешательства с участием смежных специалистов. Представленный клинический случай наглядно демонстрирует возможности современной высокотехнологичной мультидисциплинарной реконструктивной хирургии средней зоны лица, включая костные дефекты скулоорбитального комплекса, носа, конъюнктивальной полости и век. Каждый этап хирургического вмешательства определялся индивидуально с учетом анатомических особенностей оперируемой области, что помогло достичь хороших эстетических результатов.
Информация об авторах
Харитонова Наталья Николаевна — зав. отделением транспалнтационнореконструктивной офтальмохирургии и офтальмонкологии кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова, natal56@mail. ru, https://orcid.org/0000000285507171
Красиков Алексей Викторович — преподаватель кафедры челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова, irinaexl@mail.ru, https://orcid.org/0000000232981224
Ваал Галина Юрьевна — клинический ординатор 2го года обучения кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова, galina. vaal2000@gmail.com, https://orcid.org/0000000256573903
Кольбин Алексей Анатольевич — преподаватель кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова, kolba81@yandex.ru, https://orcid.org/0000000283053049
Куликов Алексей Николаевич — начальник кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М.Кирова, alexey.kulikov@mail.ru, https://orcid.org/0000000252746993
Цыган Любомира Степановна — врачоториноларинголог клиники военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, Lor@live.ru, https://orcid.org/000900025397893
Петрачков Сергей Анатольевич — старший преподаватель кафедры термических поражений ВМедА им. С.М. Кирова, spetrachkov74@ yandex.ru, https://orcid.org/0000000304606790
Шанина Наталия Александровна — зав. лазерным отделением клиники и кафедры кожных и венерических болезней ВМедА им. С.М. Кирова, Shanina_n@mail.ru, https://orcid.org/0000000202547048
Information about the authors
Natalia N. Haritonova — Head of the Department of Translocation and Reconstructive Ophthalmic Surgery and Ophthalmology of the Department of Ophthalmology at the Kirov Medical University, natal56@ mail.ru, https://orcid.org/0000000285507171
Alexey V. Krasikov — Lecturer at the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry at the Kirov Medical University, irinaexl@ mail.ru, https://orcid.org/0000000232981224
Galina Yu. Vaal — is a 2year clinical resident of the Department of Ophthalmology at the Kirov Medical University, galina.vaal2000@gmail. com, https://orcid.org/0000000256573903
Alexey A. Kolbin — is a lecturer at the Department of Ophthalmology at the Kirov Medical University, kolba81@yandex.ru, https://orcid.org/0000000283053049
Alexey N. Kulikov — Head of the Department of Ophthalmology at the Kirov Medical University, alexey.kulikov@mail.ru, https://orcid.org/0000000252746993
Lyubomira S. Tsygan — is an otorhinolaryngologist at the Military Field Surgery Clinic of the Kirov Medical Academy, Lor@live.ru, https://orcid.org/000900025397893
Sergey A. Petrachkov — is a senior lecturer at the Department of Thermal Injuries at the Kirov State Medical University, spetrachkov74@ yandex.ru, https://orcid.org/0000000304606790
Natalia A. Shanina — Head of the Laser Department of the Clinic and Department of Skin and Venereal Diseases at the Kirov Medical University, Shanina_n@mail.ru, https://orcid.org/0000000202547048
Вклад авторов:
Харитонова Н.Н. — концепция и дизайн исследования, выполнение нескольких этапов хирургического лечения, написание текста, редактирование.
Красиков А.В. — выполнение этапа хирургического лечения, сбор и обработка материала, редактирование.
Ваал Г.Ю. — выполнение этапа хирургического лечения, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.
Кольбин А.А. — участие в операции, сбор и обработка материала, редактирование.
Куликов А.Н. — концепция и дизайн исследования, рецензирование и редактирование.
Цыган Л.С. — выполнение этапа хирургического лечения, сбор и обработка материала, редактирование.
Петрачков С.А. — выполнение этапа хирургического лечения, сбор и обработка материала, редактирование.
Шанина Н.А. — непосредственно участие в реабилитации пациента, подготовка материалов для написания статьи, редактирование.
Аuthor’s сontribution:
Haritonova N.N. — the concept and design of research, performing several stages of surgical treatment, writing text, editing.
Krasikov A.V. — performing the stage of surgical treatment, collecting and processing material, editing.
Baal G.Yu. — performing the stage of surgical treatment, collecting and processing material, writing text, editing.
Kolbin A.A. — participation in the operation, collection and processing of material, editing.
Kulikov A.N. — research concept and design, review and editing.
Tsygan L.S. — performing the stage of surgical treatment, collecting and processing material, editing.
Petrachkov S.A. — performing the stage of surgical treatment, collecting and processing material, editing.
Shanina N.A. — participation in the rehabilitation of the patient, collection and processing of material, editing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какоголибо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Financial transparency: Аuthors have no financial interest in the submitted materials or methods.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 28.01.2026
Переработана: 29.01.2026
Принята к печати: 02.02.2026
Received: 28.01.2026
Revision: 29.01.2026
Accepted: 02.02.2026
