Клинический случай ретинопатии Вальсальва у беременной после рефракционной хирургии

    Актуальность

    Ретинопатия Вальсальва (РВ) – преретинальное кровоизлияние, редко появляющееся вторично вследствие маневра Вальсальва. Форсированный усиленный выдох при закрытых дыхательных путях приводит к резкому повышению внутригрудного и венозного давления, что приводит к разрыву капилляров сетчатки. Маневром

    Вальсальва могут служить физическая активность, подъем тяжестей, рвота, запор, кашель. Как правило, РВ носит односторонний характер [1]. Существует немалое количество публикаций о проявлениях РВ, в том числе у беременных [2] и рожениц [3, 4]. Также описаны случаи развития РВ в ранние (1–4 дня) [5] и поздние (до 6 мес) [6] послеоперационные периоды у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции зрения.

    По данным литературы, геморрагии не связаны непосредственно с системными заболеваниями, однако люди, имеющие в анамнезе сосудистые патологии, имеют риск развития ретинопатии [1].

    Оптимальное лечение субгиалоидных кровоизлияний на сегодняшний день остается спорной областью [7]. Существуют различные методы лечения, в том числе хирургическое (витрэктомия) [1] и консервативное (наблюдение, антиоксиданты, фибринолитики и т. д.) [5, 6].

    Цель

    Анализ клинического случая лечения преретинального кровоизлияния методом YAG-лазерной гиалоидопунктуры у пациентки на 32-й неделе беременности спустя 5 лет после эксимерлазерной коррекции зрения.

    Задачами исследования послужили: описание клинического случая РВ после рвоты на фоне беременности и анамнеза рефракционной хирургии; оценка эффек тивности и безопасности применения YAG-лазерной гиалоидопунктуры в качестве метода лечения РВ у беременной; анализ динамики изменений остроты зрения и морфологических особенностей макулярной области по данным оптической когерентной томографии (ОКТ).

    Материал и методы

    Пациентка Б., 27 лет, обратилась в Краснодарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в августе 2024 г. с жалобами на резкое снижение зрения через 3 дня после рвоты. Vis OD = 0,2 н/к, Vis OS = 1,0, ВГД OU = 9 мм рт. ст. (пневмо).

    Объективно: OU – передний отрезок без особенностей, оптические среды прозрачные.

    Глазное дно OD: ДЗН не изменен, макула: вся площадь между аркадами с отслоенным гиалоидом и уровнем гема над фовеа, высотой 3–4 диаметра диска (рис. 1).

    Глазное дно OS без особенностей.

    Картина ОКТ представлена на рис. 2.

    Анамнез: беременность 32 нед.

    В июле 2019 г. фемтосекундный кератомилез методом SMILE обоих глаз. Данные рефрактометрии до операции: OD sph – 5,0 cyl – 0,25 ax 169, OS sph – 5,5 cyl – 0,25 ax 148. Течение послеоперационного периода без особенностей.

    Спустя 1 мес после операции:

    Vis OD = 0,6cyl + 1,0ax74° = 0,9

    Vis OS = 0,7sph + 0,5cyl – 0,75ax5°= 0,9

    На основании анамнеза и результатов обследования поставлен диагноз: ретинопатия Вальсальва правого глаза.

    Рекомендована YAG-лазерная гиалоидопунктура.

    Состояние после операции: правый глаз спокоен, роговица и влага передней камеры прозрачные. В полости глаза, перед макулярной зоной шлейф гема, высвободившегося из субгиалоидного пространства. Картина ОКТ после операции представлена на рис. 3.

    При повторном осмотре через 3 дня после операции Vis OD = 0,5 н/к.

    Через 2 мес у пациентки жалоб нет. VisOD = 0,7суl – 0,75aх170° = 1,0. Макулярная область без особенностей.

    Результаты и обсуждение

    В представленном клиническом случае у 27-летней пациентки на 32-й неделе беременности, в анамнезе которой имелась эксимерлазерная коррекция зрения методом SMILE, через 3 дня после эпизода рвоты было выявлено резкое снижение остроты зрения правого глаза (VisOD = 0,2 н/к), обусловленное преретинальным кровоизлиянием в макулярной области (см. рис. 1). Данные ОКТ подтвердили наличие субгиалоидного кровоизлияния и значительное утолщение сетчатки в пограничной с отслоенным гиалоидом зоне. Учитывая клиническую картину, был установлен диагноз ретинопатии Вальсальва правого глаза и принято решение о проведении YAG-лазерной гиалоидопунктуры.

    После операции наблюдалась положительная динамика: через 3 дня после операции Vis OD = 0,5 н/к, через 2 мес острота правого глаза улучшилась до 1,0 (Vis OD = 0,7суl – 0,75aх170° = 1,0), макулярная область по данным ОКТ нормализовалась.

    Визуализация глазного дна демонстрировала рассасывание кровоизлияния и восстановление нормальной структуры сетчатки.

    В представленном случае следует отметить несколько важных аспектов. Во-первых, развитие РВ было спровоцировано эпизодом рвоты, который привел к резкому повышению внутригрудного и венозного давления и вызвало разрыв капилляров сетчатки. Во-вторых, беременность могла способствовать увеличению риска развития РВ из-за физиологических изменений в организме женщины, таких как увеличение объема циркулирующей крови и изменение гемодинамики. В-третьих, наличие в анамнезе эксимерлазерной коррекции методом SMILE могло повлиять на структуру роговицы и внутриглазное давление, однако непосредственная связь между операцией и развитием РВ в данном случае не установлена и требует дальнейших исследований.

    Выбор YAG-лазерной гиалоидопунктуры в качестве метода лечения представляется обоснованным, учитывая беременность пациентки и необходимость минимизации риска для плода. Данный метод является минимально инвазивным и позволяет быстро устранить кровоизлияние, тем самым предотвращая длительное воздействие крови на сетчатку и возможное развитие осложнений. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и безопасности YAG-лазерной гиалоидопунктуры в лечении РВ.

    Заключение

    Представленный клинический случай демонстрирует успешное применение YAG-лазерной гиалоидопунктуры для лечения ретинопатии Вальсальва, развившейся на фоне беременности и наличия в анамнезе эксимерлазерной коррекции зрения.

    Ранняя диагностика и своевременное проведение минимально инвазивного лечения позволили достичь восстановления остроты зрения и нормализации морфологических изменений макулярной области. YAG-лазерная гиалоидопунктура может рассматриваться как эффективный и безопасный метод лечения ретинопатии Вальсальва в подобных клинических случаях, однако требуется дальнейшее изучение и подтверждение результатов в более масштабных исследованиях.