Рис 1. Рентгенограмма легких. Справа в средних долях одиночный петрификат (указан стрелкой), слева без очаговых изменений, корни структурные
Рис 2. Данные оптической когерентной томографии пациентки с очаговым хориоретинитом туберкулезной этиологии. Атрофия нейроэпителия над хориоидальным очагом. Дезорганизация и усиление пигментного эпителия в зоне очага. Отека нет. Признаки неоваскулярной мембраны
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Пациентка М. поступила в стационар Городского противотуберкулезного диспансера (ГПТД) с предполагаемым диагнозом панувеит в фазе экссудации туберкулезной этиологии правого глаза.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение зрения, «плавающий туман» перед правым глазом в течение месяца. Заболевание глаз возникло впервые. Из анамнеза известно, что пациентка – социально сохранная женщина. Имеет среднее образование, работает, имеет семью и одного ребенка. Отрицает вредные привычки. В поликлинике по месту жительства окулистом был поставлен диагноз хориоретинит правого глаза и назначена местная противовоспалительная терапия: макситрол 4 раза в день, неванак 4 раза в день, цикломед на ночь. Через 10 дней такого амбулаторного лечения лишь субъективно уменьшился «туман» перед правым глазом. В связи с неэффективностью терапии пациентка была направлена в городскую многопрофильную больницу №2 для продолжения лечения. Только в приемном покое городской многопрофильной больницы №2 было выяснено, что пациентка с 2009 года страдает ВИЧ-инфекцией, но на учете в СПб ГБУЗ «Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» не состоит. Из больницы больная была направлена в указанный центр, в котором офтальмолог после ее осмотра заподозрила туберкулезное поражение правого глаза. В связи с этим больная направлена на консультацию в ГПТД, куда и была госпитализирована из-за выраженной клинической картины панувеита.
При поступлении острота зрения правого глаза составляла 0,3 с миопической (-4,0D) коррекцией, инъекции глазного яблока не определялось, на эндотелии роговицы по всей поверхности были клеточные отложения, задних синехий не было. В стекловидном теле во всех слоях отмечались экссудативные помутнения. На глазном дне над неизмененным диском зрительного нерва офтальмоскопировался хориоретинальный очаг размером 1,5 диаметра диска с размытыми контурами, проминирующий в стекловидное тело, с серой экссудацией над ним. На периферии глазного дна в нижней половине отмечалось множество преретинальных экссудатов. В отделение ГПТД была начата неспецифическая противовоспалительная терапия, которая состояла из внутримышечного введения цефзона 1,0 мг №10, внутривенного введения дексаметазона 8,0 мг, местной противовоспалительной терапии: капли тобрекс (1 капля 4 раза в день), дексаметазон (1 капля 4 раза в день), парабульбарные инъекции дексаметазона 2,0 мг № 10. На фоне проводимого лечения острота зрения повысилась до 0,5, рассосались клеточные отложения на роговице и экссудативные помутнения в передних слоях стекловидного тела.
При обследовании выявлено: на рентгенограмме грудной клетки справа в средних долях определялся одиночный петрификат, слева очаговые изменения не выявлялись, корни обоих легких структурные (рис. 1).
Рис 3. Данные оптической когерентной томографии заднего полюса пациентки. В нижне-носовом квадранте прослеживается эпиретинальная мембрана
Рис 4. Оптическая когерентная томография макулярной зоны. Сетчатка в макулярной зоне без видимой структурной патологии. Толщина ее в пределах нормы. С носовой стороны прослеживается признаки эпиретинальной мембраны
Иммунологические исследования субпопуляции лимфоцитов в крови выявили, что CD4 Т-хелперы составляли всего 153 кл/мкл (норма 570-1100 кл/мкл). Молекулярно-биологическое исследование ВИЧ-инфекции показало, что вирусная нагрузка составила 1 310 883 копий/мл (в норме быть не должно). Инфекционист поставил диагноз – В23 4Б стадия, прогрессирование без антиретровирусной терапии. Анализ крови методом ПЦР показал, что положительной реакция оказалась только к вирусу Эпштейна-Барра.
В связи с приостановлением динамики воспалительных изменений на фоне неспецифической терапии был проведен консилиум фтизиоофтальмологов стационара и диспансера ГПТД, СПбНИИ фтизиопульмонологии, республиканских туберкулезных санаториев. Было решено начать химиотерапию по 3 режиму с индивидуализацией (приказ по Министерству здравоохранения Российской Федерации №109 от 21 марта 2003 года), состоящую из четырех препаратов: изониазид 0,6 г, пиразинамид 1,5 г, протионамид 0,75 г, рифабутин 0,45 г в сутки в течение двух месяцев.
На фоне противотуберкулезной терапии острота зрения повысилась до 0,6, экссудация в стекловидном теле частично рассосалась, а частично перешла в фиброз стекловидного тела. Хориоретинальный очаг приобрел более четкие контуры (рис. 2), уменьшилась проминенция в стекловидное тело, экссудация над ним рассосалась, также рассосались преретинальные экссудаты на периферии глазного дна. В заднем полюсе сформировалась эпиретинальная мембрана (рис. 3, 4). Полученная положительная динамика на фоне противотуберкулезной терапии, характерная офтальмологическая картина и туберкулезное поражение легких в неактивной фазе при крайне сниженном иммунитете дают основание считать процесс туберкулезной этиологии и в тканях глаза.
Через две недели после назначения химиотерапии был назначен курс антиретровирусной терапии (калетра 800 мг в сутки, никавир 800 мг в сутки, ламивудин 300 мг в сутки). На фоне комплексной терапии в крови клетки CD4 Т-хелперы оставались на том же уровне (154 кл/мкл), но вирусная нагрузка уменьшилась более чем в 150 раз (до 7 745 копий/мл).
На основании полученных результатов пациентке был установлен диагноз: генерализованный увеит правого глаза в активной фазе туберкулезной этиологии. Посттуберкулёзные изменения в средней доле правого легкого в виде петрификата. В23 4Б стадия, прогрессирование без антиретровирусной терапии. Решением ЦОКК больная была взята на диспансерный учет.
Таким образом, приведенный пример свидетельствует, что распространение ВИЧ-инфекции затрагивает не только асоциальные слои населения, но и вполне благополучных людей. Вялотекущие, трудно поддающиеся лечению глазные воспалительные процессы требуют детального обследования. В связи с этими фактами необходимо разработать четкие рекомендации по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза глаз у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
