Клинический случай стероидной гипертензии на фоне инстилляций дексаметазона у пациента после операции ReLEx SMILE

    Актуальность

    Как отмечено в «Межнациональном руководство по глаукоме» (2016 г.), значительный рост актуальности проблемы вторичной стероидной офтальмогипертензии (СОГ) и глаукомы в последние годы связан с бурным развитием микрохирургии, ростом количества хирургических вмешательств, которые сопровождаются противовоспалительным лечением в послеоперационном периоде с активным применением кортикостероидов [5].

    Первое сообщение о случае СОГ появилось в 1950 г., когда J.M. McLean сообщил о повышении уровня внутриглазного давления (ВГД), связанного с системным приемом адренокортикотропного гормона [10]. Четыре года спустя появилось первое сообщение о случае повышения ВГД у пациента после местного применения кортикостероидов [9]. Повышение ВГД описано при инстилляционном, местном (дерматологические мази), внутривенном, пероральном и интравитреальном способах применения стероидов, а также при проведении ингаляции и эндоназального электрофореза [3]. По данным М.F Armaly (1965), после инстилляции стероидов 3 раза в день в течение 3 недель у 25% пациентов развивается офтальмогипертензия, при которой ВГД повышается на 6-15 мм рт.ст. [8].

    Характерными признаками СОГ являются ее бессимптомное течение и самопроизвольное купирование после прекращения приема кортикостероидов. Однако длительно сохраняющаяся гипертензия может приводить к развитию глаукоматозной нейрооптикопатии [3].

    В современной литературе наиболее часто возникновение СОГ связывается с длительным применением стероидов после кератопластики и при воспалительных заболеваниях глаз [1,4,6].

    После проведения рефракционных лазерных операций наибольшая настороженность у офтальмологов в отношении развития СОГ должна быть к пациентам после перенесенной операции по методике ФРК, требующей длительного применения инстилляций кортикостероидных препаратов [2,7]. Этим пациентам с профилактической целью в схему послеоперационного лечения включаются бета-адреноблокаторы и рекомендуется проведение регулярного контроля ВГД [7]. В современной офтальмологической литературе не исследована частота СОГ после таких рефракционных операций как LASIK, FemtoLASIK и SMILE, которые являются наиболее частыми современными методами хирургической коррекции аномалий рефракции. В то же время, в стандартной схеме послеоперационного лечения этих пациентов используется дексаметазон, и появление гипертензии весьма вероятно.

    Клинический случай

    Пациент С., 37 лет, оперирован в Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по поводу миопии средней степени обоих глаз по методике ReLEx SMILE. Предоперационное обследование не выявило каких-либо дистрофических изменений переднего отрезка обоих глаз, ВГД на оба глаза по Маклакову составляло 21 мм рт.ст. Наследственный анамнез по глаукоме не отягощен.

    После операции пациент получал стандартное лечение в течение 21 дня в виде инстилляций 0,1% раствора дексаметазона по убывающей схеме: 7 дней × 3 раза в день, затем 7 дней × 2 раза в день, следующие 7 дней × 1 раз в день.

    На 3 день после операции некорригированная острота зрения (НКОЗ) обоих глаз составила 1,0. Пациент предъявлял стандартные для раннего послеоперационного периода жалобы на нестабильность центрального зрения, быструю утомляемость при работе на близком расстоянии, легкую «затуманенность» зрения.

    На 7-е сутки после операции пациент обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на выраженное снижение зрения вдаль и появление болей в обоих глазах. При осмотре острота зрения на оба глаза составила 0,2 sph -2,0 дптр = 0,8. При проведении биомикроскопии окулистом по месту жительства отмечен стромальный отек роговицы. ВГД не измерялось. Пациент был направлен в нашу клинику для проведения диагностического обследования и решения вопроса о дальнейшем лечении.

    При проведении диагностического обследования в Филиале было выявлено повышение ВГД на правый глаз до 32, на левый – до 30 мм рт.ст.

    После отмены инстилляций дексаметазона и назначения гипотензивной терапии в виде инстилляций 0,5% р-ра тимолола × 2 раза в день и однократного приема диакарба (0,25), нормализация ВГД до 22 мм рт.ст. на оба глаза произошла в течение 2 дней. У больного купировался отек роговицы и НКОЗ обоих глаз повысилась до 1,0. Инстилляции тимолола были отменены. Через 1 неделю после отмены тимолола ВГД правого глаза составило 19, левого – 18 мм рт.ст, а через 1 месяц после операции ВГД обоих глаз было 20 мм рт.ст. При проведении периметрии и офтальмоскопии не было выявлено характерных для глаукомы изменений поля зрения и диска зрительного нерва. Несмотря на это, пациенту было рекомендовано динамическое наблюдение с контролем ВГД 1 раз в 6 месяцев.

    Заключение

    Таким образом, появление СОГ у пациентов после проведения рефракционных операций весьма вероятно уже в течение первой недели после операции при использовании стероидных препаратов в виде инстилляций. В связи с этим необходимо проявлять настороженность при их динамическом наблюдении. Особое внимание следует обращать на наличие жалоб на боли в глазу и снижение остроты зрения, а также проводить контроль уровня ВГД.