Клинический случай травматического вывиха глазного яблока

    Введение

    Под выпадением (пролапсом), или вывихом, глазного яблока (лат. luxatio bulbi oculi) следует понимать выход глазного яблока за пределы орбиты. Вывих глазного яблока классифицируется как травматический и спонтанный (предрасполагающие факторы – неглубокие орбиты и ретробульбарные поражения). Нахождение глаза вне орбиты, особенно если вывих полный, а не частичный, быстро ведет к отеку тканей внутри глазницы, высыханию роговицы. Травматический вывих может сопровождаться гифемой, гемофтальмом, люксацией хрусталика, отслойкой сетчатки. Зрительные функции у подавляющего числа пациентов с пролапсом глазного яблока в значительной степени страдают, что зависит от повреждения зрительного нерва (его растяжения, частичного или полного разрыва, которые ведут к нарушению кровоснабжения, ишемии и атрофии). На сохранность зрения, при условии относительно умеренного повреждения зрительного нерва, существенно влияет временной промежуток оказания неотложной хирургической помощи с соответствующим медикаментозным обеспечением [1–4].

    Представилось целесообразным описать клинический случай травматического вывиха глазного яблока у пациентки П., 46 лет.

    Клинический случай

    В приемный покой Центральной районной больницы (ЦРБ) с. Малояз (Республика Башкортостан) обратилась женщина с жалобами на выпадение из орбиты правого глаза, практически слепоту его, а также боли в нем. Из анамнеза: она, будучи за рулем своего автомобиля с автоматической коробкой передач, при его парковке случайно вместо тормоза нажала на педаль газа и, не справившись с управлением, на полном ходу въехала в стену гаража, что привело к повреждению правого коленного сустава и контузионной травме головы с вывихом правого глазного яблока.

    Уже через 30 мин после полученной травмы пациентка была доставлена в ЦРБ, где ей были проведены рентгенография черепа, правого тазобедренного и коленного суставов правой нижней конечности, консультации хирурга, невролога, терапевта и через 6 ч была оказана неотложная медицинская помощь.

    При визуальном осмотре констатирован вывих глазного яблока кпереди, причем оно располагалось вне орбиты (рис. 1). Имелись рваная рана нижнего века и слезного канальца справа, а также колото-рваные раны кожи переносицы и надбровной области. Зафиксированы разрыв и растяжение экстраокулярных мышц. Осмотр вывихнутого глазного яблока выявил разрыв конъюнктивы по лимбальному краю, наличие птеригиума 2-й стадии, умеренного отека роговицы, травматический мидриаз, сероватого цвета рефлекс глазного дна вследствие почти тотального гемофтальма. А при ультразвуковом исследовании обнаружилась еще и отслойка сетчатки. Острота зрения правого глаза – светоощущение с правильной проекцией света.

    Левый глаз спокойный, острота зрения 1,0, имеются птеригиум 2-й стадии и пресбиопия.

    Было принято решение о проведении экстренного хирургического вмешательства для вправления глазного яблока в операционной офтальмологического отделения ЦРБ. Хирургическая тактика на 1-м этапе заключалась во вправлении глазного яблока под местной анестезией (инфильтрационная, акинезия). После смазывания глазного яблока вискоэластиком, аккуратно ввели векоподъемник за верхнее веко, затем приподнимая его и надавливая на глазное яблоко вправили верхнюю половину глазного яблока в орбиту, затем таким же образом, и нижнюю половину. Далее наложили фиксирующий П-образный шов на края век (блефарорафия) на 7 дней и давящую повязку.

    Следующий, 2-й этап хирургического лечения заключался в выполнении реконструктивных операций: ревизии конъюнктивальной полости с последующей ее пластикой, выделении и рассечении рубцовых спаек прямых мышц, подшивании оторванных и укорочении растянутых экстраокулярных мышц для восстановления физиологического положения глазного яблока и, соответственно, иннервации и кровоснабжения переднего отрезка глаза.

    Комбинированная травма пациентки, представляющая сочетание ушиба головного мозга и перелома надколенника с выпадением глазного яблока, гемофтальмом и отслойкой сетчатки обусловили необходимость комплексного лечения. В частности, наряду с хирургическим лечением в послеоперационном периоде применяли местно (глазные капли, мази) и системно (внутримышечные и внутривенные инфузии, перорально таблетированные препараты) противовоспалительные (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)), антибактериальные, репаративные, противоотечные и ферментные препараты. Через 2 недели после 2-го этапа (3 недели после получения травмы) пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии и при остроте зрения правого глаза – 0,01, не корригирует. Объективно: правое глазное яблоко на месте, глаз успокаивается, отмечаются небольшой экзофтальм (рис. 2), умеренный травматический мидриаз, кровь в стекловидном теле в стадии рассасывания, детали глазного дна не офтальмоскопируются. Рекомендованы инстилляции глазных капель антисептика, НПВС и слезозамещающего препарата. Пациентка направлена в Уфу для консультации витреоретинального хирурга.

    Таким образом, при лечении таких пациентов необходимо экстренно (желательно в течение 6–12 ч, но не более чем через сутки с момента травмы) восстановить анатомическое положение глазного яблока во избежание таких последствий, как ущемление тканей, нервов и сосудов, отек ретробульбарной клетчатки, образования тромбов, рубцовых изменений. Именно неотложная репозиция глазного яблока в глазнице и комплексная послеоперационная терапия являются наиболее важными факторами для восстановления зрения пациента, если зрительный нерв остается еще жизнеспособным.

    Информация об авторе

    Гуфранова Диля Халимовна, врач-офтальмолог высшей категории Малоязовской центральной районной больницы Республики Башкортостан, g.dilya@bk.ru

    Information about the author

    Gufranova Dilya Khalimovna, ophthalmologist of the highest category at Maloyazovskaya central district hospital Republic of Bashkortostan, g.dilya@bk.ru

    Вклад автора:

    Гуфранова Д.Х. – концепция и дизайн, сбор и обработка материала, редактирование, написание текста

    Author’s contribution:

    Gufranova D.Kh. – concept and design, collection and processing of material, editing, writing the text

    Финансирование: Автор не получала конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Funding: The author did not receive a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Patient’s consent to publication: Written consent to the publication of this material has not been received. It does not contain any personally identifying information

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflicts of interests: None.

    Поступила: 27.03.2024

    Переработана: 12.04.2024

    Принята к печати: 15.04.2024

    Originally received: 27.03.2024

    Final revision: 12.04.2024

    Accepted: 15.04.2024