Клинический случай удаления кавернозной гемангиомы полости орбиты

     Доброкачественные образования орбиты являются наиболее распространенной группой и составляют, по данным литературы, до 4/5 всей орбитальной патологии. Наиболее частым представителем среди всех первичных новообразований орбиты являются сосудистые опухоли — 25% [Бровкина А.Ф., 2008], представленные кавернозной гемангиомой (до 70% случаев).

    Опухоль выявляют в возрасте 12-65 лет (в 4-5 декадах жизни), у женщин в 2,5 раза чаще (рост может ускориться во время беременности); она имеет хорошо выраженную псевдокапсулу. Микроскопически кавернозная гемангиома состоит из крупных расширенных сосудистых каналов, выстланных уплощенными эндотелиальными клетками, отсутствует непосредственный переход сосудов опухоли в сосуды окружающих орбитальных тканей.

    Клинически опухоль характеризуется медленно нарастающим стационарным экзофтальмом.

    Близкое расположение ее у склеры приводит к формированию на глазном дне складчатости стекловидной пластинки (мембрана Бруха) и сухих дисРепозиция глаза, несмотря на достаточную эластичность гемангиомы, как правило, затруднена.

    Более глубокая локализация кавернозной гемангиомы (у вершины орбиты) может сопровождаться болями в пораженной орбите и соответствующей половине головы. Обычно при такой локализации рано возникает картина застойного диска зрительного нерва или его первичная атрофия. Может наблюдаться преходящее затуманивание зрения в виде пелены. Диагноз уточняют с помощью КТ, при которой выявляют ячеистую округлую тень с ровными контурами, отграниченную от окружающих тканей тенью капсулы, медленно накапливающую контраст. В 80% случаев локализуется интраконально (в других случаях может иметь экстракональную, внутримышечную и внутрикостную локализацию).

    Доброкачественные новообразования при длительной локализации в орбите приводят к атрофии орбитальной клетчатки. Данное обстоятельство подтверждает нецелесообразность длительного наблюдения за такими больными. Независимо от состояния зрительных функций им следует рекомендовать раннее хирургическое лечение. Прогноз течения заболевания хороший, так как опухоль, как правило, растет в капсуле, довольно легко удаляется хирургически, практически не рецидивирует и крайне редко малигнизируется.

    Цель — предоставить информацию по клиническому случаю кавернозной гемангиомы.

    Материал и методы. Пациентка С., 43 года, обратилась с жалобами на образование в толще мягких тканей нижнего века, при напряжении замечает умеренное увеличение образования, при взгляде вниз умеренный дискомфорт. В ходе беседы впервые отметила появление образования 6 лет назад, во время третьей беременности пациентки. После родов отмечает в динамике рост образования, болезненности не наблюдала. Неоднократно обращалась в глазные клиники с целью обследования и удаления, но однозначного ответа не получала.

    Обратилась к онкологу, по рекомендации которого выполнено КТ. Заключение: образование (киста) орбиты (визуально при осмотре КТ-снимка — гомогенное образование, округлой формы, чёткие границы, параллельно нижней стенки орбиты, прилежит ближе к нижней прямой мышце, не имеет сообщений и соединений).

    При осмотре: острота зрения OD/OS=0,5/0,6, авторефракция OD sph.-1.0 cyl+0.25 104 OS sph. — 0,5 cyl. 00 OU глазное дно — ДЗН — бледно-розовый, границы чёткие, артерии вены умеренно извитые, соотношение сохранено, сетчатка — бледно-розовая, патологических очагов нет, макулярный рефлекс сохранён, OD — нижнее веко припухлое, больше к медиальному краю. Параллельно проекции слёзного мешка, в толще нижнего века пальпируется безболезненное округлое образование размером 1,5x1,0 см, углубляющееся по нижней стенки орбиты в полость, по ощущениям — образование жилисто-ячеечное, слегка эластичное, подвижная свободная часть в веке. При напряжении, или опускании головы вниз — умеренное увеличение. На В-скане обнаружена тень опухоли, ограниченная капсулой.

    Дополнительные лабораторные анализы: ОАК, ОАМ — без патологических изменений, кровь на СПИД, RW, обследование на гепатит «В» и «С» отрицательно.

    Результаты и обсуждение. По настоятельной просьбе пациентки после взятия информированного согласия решено удалить образование в условиях амбулаторной операционной под местным обезболиванием. Обработка операционного поля бетадином, инфильтрационная анестезия 2% лидокаином. Под микроскопом — послойный разрез кожи и мягких тканей нижнего века в проекции наиболее выступающей части образования, вдоль внутреннего с переходом на нижний край орбиты, длинной 2,5 см. Расширители на рану, 2/3 образования отсепаровано от мягких тканей нижнего века, слегка пинцетом за капсулу вытянуто в полость раны. Далее постепенно отсепарована и выделена 1/3 часть образования, находившаяся в глубине орбиты. Полость раны обработана 3% перекисью водорода, бетадином. В раневой канал помещён резиновый, перчаточный дренаж, наложены узловые швы, рана обработана бриллиантовым зелёным.

    Давящая, асептическая повязка. Образование отправлено на гистологию. Пациентка 4 часа провела в палате, после чего отпущена домой.

    При осмотре на следующий день — швы спокойны, края раны адаптированы, сукровичное отделяемое по дренажу. Резиновый дренаж удалён.

    Швы сняты через 6 дней.

    Результат гистологии — кавернозная гемангиома, образование размером 1,5x1,0 см, однородная, ячеистая структура, хорошо выраженная капсула (рис. см. в Приложении с. 293).

    Выводы. С учетом появившихся возможностей четкой топометрии опухоли с помощью компьютерной томографии и использования микрохирургической техники следует рекомендовать выполнять операцию сразу же после установления диагноза. После удаления новообразования полости орбиты можно ожидать появления энофтальма, при маленьких гемангиомах объем орбитальной клетчатки уменьшается незначительно. Кавернозная гемангиома, в отличие от капиллярной, обычно имеет капсулу и относительно легко удаляется. При малых кавернозных гемангиомах и при переднем расположении возможна амбулаторная хирургия.