Рис. 1. Состояние травмированного глаза при поступлении
Рис. 2. Состояние глаза на 1-е сутки после операции
Возникающее в результате механической травмы смещение ПЛР считается ургентным состоянием, при неадекватном лечении которого у пациента могут развиться грозные осложнения, способные приводить к необратимой потере зрения [7]. В связи с этим основным принципом лечения данного патологического состояния должна быть адекватная репозиция ПЛР, а также профилактика воспалительных и трофических нарушений роговицы.
В офтальмологической литературе описаны различные способы купирования вышеуказанного осложнения. Наиболее часто авторы рекомендуют проводить промывание роговичного интерфейса с последующей репозицией ПЛР и наложением мягкой контактной линзы (МКЛ) для профилактики врастания эпителия под лоскут [3, 5, 9]. В то же время данная методика не всегда приводит к желаемому результату, так как посттравматические структурные изменения ПЛР не обеспечивают его оптимальную адгезию к строме роговицы, вследствие чего отсутствует эффективный барьер для врастания под него эпителиальных клеток [8].
Врастание эпителия в роговичный интерфейс при травматическом смешении ПЛР, равно как и развивающееся при первичной дезадаптации ПЛР после ЛАСИК, может быть рецидивирующим и резистентным к любым видам лечения и способно вызывать стойкое снижение остроты зрения (ОЗ) пораженного глаза за счет изменения оптических свойств и прозрачности роговицы, приводя даже к необходимости удаления лоскута [2].
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что при смещении ПЛР необходимо создать условия для максимально полной адаптации клапана различными доступными средствами, в том числе и посредством его шовной фиксации [1, 4, 6]. Несомненно, шовная фиксация ПЛР способна создать наиболее оптимальные условия для правильного положения клапана и, тем самым, предотвратить проникновение эпителия в роговичный интерфейс.
Клинический случай.
Под нашим наблюдением находилась пациентка К., 43 года, жительница г. Магадана. Поступила в Хабаровский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России 03.02.2016 г. с жалобами на низкую ОЗ, незначительно выраженные светобоязнь и чувство инородного тела в правом глазу. Из анамнеза известно, что пациентка была оперирована по поводу миопии средней степени обоих глаз методом ФемтоЛАСИК 1,5 года назад.
Операция и послеоперационный период прошли без осложнений, ОЗ обоих глаз через 1 и 6 мес. после операции составляла 1,0 без коррекции.
09.01.2016 г. произошла травма правого глаза когтем кошки.
На стационарное лечение в глазное отделение областной больницы пациентка поступила через 12 часов после травмы и до момента поступления в стационар никакого лечения не получала. В день поступления в стационар пациентке был диагностирован отрыв ножки ПЛР с его смещением. Выполнена репозиция клапана с последующим наложением МКЛ. Кроме того, была назначена местная антибактериальная и противовоспалительная терапия. На фоне лечения отмечалось улучшение состояния правого глаза в виде уменьшения симптомов его раздражения и некоторого повышения ОЗ. Однако после снятия МКЛ на 7-е сутки после операции произошло ухудшение состояния в виде снижения ОЗ и усиления роговичного синдрома, вследствие чего пациентка была направлена в Хабаровский филиал МНТК «МГ».
При первичном диагностическом осмотре в нашей клинике ОЗ правого глаза – 0,4 (не корригирует), левого глаза – 0,9. Объективно: правый глаз незначительно раздражен, отмечается легкая поверхностная инъекция бульбарной конъюнктивы. ПЛР находится на ложе, при этом нижние две трети лоскута адаптированы и прозрачны, а верхняя треть лоскута отечна, наблюдается диастаз между краями клапана и роговицей с отрывом «ножки» лоскута, а также врастание эпителия в интерфейс до ⅓ его площади в виде фартука (рис. 1).
Учитывая характер повреждения, который проявлялся отрывом ножки роговичного лоскута, состояние роговицы на момент поступления (отек клапана, обширное врастание эпителия в интерфейс), было принято решение о проведении оперативного лечения. Во время операции проведено удаление эпителия из интерфейса, промывание и фиксация верхней трети клапана к ложу 8-ю погружными узловыми роговичными швами нейлона 10/0 для лучшей адаптации лоскута и наложена МКЛ. На 2-3 сутки после операции при биомикроскопии отмечено уменьшение отека ПЛР и полная эпителизация роговицы. Лоскут был полностью адаптирован, врастания эпителия не наблюдалось (рис. 2).
Во время лечения в стационаре пациентка получала 4-кратные инстилляции растворов: сигницефа (0,5%), витабакта (0,05%) и индоколлира (0,1%). На 3-и сутки после операции была снята МКЛ и индоколлир заменен на дексаметазон (0,1%) 4 раза в день. Швы сняты на 7-е сутки.
На амбулаторное лечение по месту жительства больная выписана на 10-е сутки. При выписке ОЗ правого глаза составила 0,7 (не корригирует). Отсутствовала инъекция глазного яблока, ПЛР был полностью адаптирован. В интерфейсе (соответственно зоне предоперационного врастания эпителия) отмечалось незначительное снижение прозрачности роговицы (рис. 3).
На период амбулаторного долечивания рекомендованы инстилляции 0,1% раствора дексаметазона по убывающей схеме в течение 3 недель и 0,01% раствор баларпана. Через 1 мес. (по данным присланной пациенткой выписки из ее амбулаторной карты) ОЗ правого глаза повысилась до 1,0 (без коррекции), полностью восстановилась прозрачность роговицы.
Заключение.
Анализ клинического случая лечения травматического отрыва ПЛР с врастанием эпителия в роговичный интерфейс в ранее оперированном методом ФемтоЛАСИК глазу показал эффективность шовной фиксации дезадаптированного лоскута.
