Клинический случай успешного лечения отслойки сетчатки методом пневморетинопексии у пациента, направленного на витрэктомию

    

    Актуальность

    Пневморетинопексия внедрена в хирургическую практику многих ведущих клиник, поскольку, являясь малоинвазивным вмешательством, позволяет обеспечить как анатомический, так и функциональный результаты в неосложненных случаях отслойки сетчатки. Данный метод включает в себя введение расширяющегося газа в стекловидное тело для блокирования разрыва с последующей лазеркоагуляцией сетчатки после рассасывания субретинальной жидкости [1, 2]. Операция стала активно использоваться за рубежом в 70-х годах прошлого столетия не только в качестве первичной процедуры, но и в комбинации с другими методами лечения отслойки сетчатки [3–6].

    Принимая решение о выполнении пневморетинопексии, важно учитывать как характеристики отслоенной сетчатки, так и качества пациента, которые позволят ему в послеоперационном периоде строго соблюдать предписанный врачом режим. Основными критериями для выбора пациента являются: верхние разрывы (выше 8 часов условного циферблата), один или несколько разрывов, находящихся на удалении друг от друга не более 90 градусов, свежая отслойка сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией не выше стадии В, прозрачность оптических сред, хорошая визуализация зоны разрыва [7].

    Наличие в арсенале хирурга пневморетинопексии дает возможность более свободно принимать решения в неосложненных случаях отслойки сетчатки. Это позволяет не рассматривать эписклеральную и витреоретинальную хирургию как операцию первого выбора и не подвергать пациентов дополнительной хирургической травме.

    Цель

    Продемонстрировать результат хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с использованием пневморетинопексии у пациента, которому на догоспитальном этапе в сторонней организации была рекомендована витреоретинальная хирургия.

    Материал и методы
    Пациент А., 52 лет, обратился в отделение неотложной помощи Московского городского офтальмологического центра (МГОЦ) с жалобами на завесу в нижней части изображения, плавающие помутнения. Пациент в день обращения консультирован витреоретинальным хирургом и госпитализирован в стационар по срочным показаниям для проведения пневморетинопексии с диагнозом: OS – Распространенная регматогенная отслойка сетчатки без захвата макулярной области, пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) стадии А. Частичное кровоизлияние в стекловидное тело. Миопия средней степени. Сложный миопический астигматизм. Факосклероз.

    При сборе анамнеза было установлено, что 20 дней назад у пациента появились жалобы на интенсивные плавающие помутнения, искры и молнии перед левым глазом, снижение зрения. При обращении в специализированный офтальмологический центр по месту жительства (пациент прописан не в Москве), на левом глазу отмечено снижение остроты зрения до 0,3, выявлен клапанный разрыв на 11 часах с локальной отслойкой сетчатки по краям разрыва и частичный гемофтальм. Пациент записан на консультацию в лазерный центр, назначена гемостатическая и сосудоукрепляющая терапия, рекомендовано соблюдение строгого постельного режима с целью профилактики прогрессирования отслойки сетчатки, исключение физических нагрузок. Через неделю лазерным хирургом с учетом неполной прозрачности стекловидного тела выполнен первый сеанс лазеркоагуляции сетчатки по краю сформировавшейся локальной отслойки сетчатки. Рекомендована повторная консультация через неделю для проведения дополнительной лазеркоагуляции сетчатки и оценки динамики.

    С целью получения дополнительного мнения о тяжести состояния глаза, пациент самостоятельно обратился в частную московскую клинику. При обследовании зафиксировано повышение остроты зрения левого глаза до 0,9 с полной миопической коррекцией, по данным оптической когерентной томографии, макулярная зона без патологических изменений, при офтальмоскопии определялась распространенная регматогенная отслойка сетчатки с клапанным разрывом до уровня верхних сосудистых аркад, остатки не рассосавшейся крови в нижних отделах стекловидного тела. Пациенту рекомендовано проведение под общей анестезией факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, субтотальной витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.

    На контрольном осмотре в лазерном центре коагуляция не проводилась в связи с прогрессированием площади отслойки сетчатки. Пациент записан на консультацию хирурга, по результатам которой рекомендована витреоретинальная хирургия в условиях Федерального медицинского учреждения в связи с отсутствием расходных материалов в клинике на момент обращения пациента.

    При обращении в Федеральный центр города Москвы пациент по наряду скорой помощи был перенаправлен в МГОЦ ГКБ имени С.П. Боткина в связи с полной загрузкой коечного фонда.

    При поступлении в МГОЦ максимально корригированная острота зрения левого глаза составила 0,9, пневмотонометрия OS – 15 мм рт. ст. По данным биомикроскопии передний отрезок левого глаза без особенностей, в хрусталике признаки факосклероза. При офтальмоскопии с широким зрачком в стекловидном теле определяется нитчатая деструкция, остатки крови в нижних отделах витреальной полости. На глазном дне с 10 до 1.30 часов отмечается пузыревидная отслойка сетчатки до верхних сосудистых аркад с клапанным разрывом на 11 часах (рис. 1). Над разрывом расположен поврежденный кровеносный сосуд по типу «bridge vessel» (рис. 2). Ткань отслоенной сетчатки и края разрыва представляются эластичными без признаков формирования фиксированных складок. Макулярная зона прилежит.

    По результатам эхографии на левом глазу подтверждена верхняя распространенная отслойка сетчатки с разрывом (рис. 3), по данным ОКТ макулярной области отрицательной динамики не выявлено.

    Учитывая наличие регматогенной отслойки сетчатки без захвата макулярной области с одним разрывом в верхнем квадранте, минимальную стадию ПВР, высокие зрительные функции, пациенту в качестве хирургического лечения была предложена и выполнена по дежурству пневморетинопексия.

    Перед подписанием согласия на операцию пациент был подробно информирован о преимуществах данного метода перед более обширными хирургическими вмешательствами, необходимости соблюдения вынужденного положения головы в послеоперационном периоде, возможных осложнениях.

    Хирургическое лечение проводилось в условиях операционной под местной эпибульбарной анестезией (хирург А.Д. Румянцев). После установки блефаростата глазная поверхность обрабатывалась повидон-йодом. Далее вводился анестетик субконъюнктивально в зоне предстоящего прокола склеры. Перед введением газа выполнялся парацентез роговицы для последующей компенсации офтальмотонуса путем опорожнения передней камеры.

    Офтальмологический газ С3F8 в объеме 0,3 мл набирался через фильтр в инсулиновый шприц с калибром иглы 29G. После этого глазное яблоко фиксировалось пинцетом недалеко от точки предстоящей инъекции. Игла вводилась в 4 мм от лимба с учетом нативного хрусталика в верхненаружном квадранте на 2/3 длины строго вертикально к поверхности склеры. При этом глазное яблоко отклонялось пинцетом таким образом, чтобы погруженная игла оказалась в самой верхней точке. Эта манипуляция позволила добиться введения газа в витреальную полость одним пузырем и избежать образования множества маленьких пузырьков.

    Ситуация с наличием нескольких пузырьков газа в рассматриваемом клиническом случае могла осложнить и замедлить правильное течение послеоперационного периода, так как клапанный разрыв на фоне отслоенной сетчатки приоткрыт, и существует риск попадания газа под сетчатку. Наличие проходящего через клапанный разрыв сосуда минимизирует эти риски, поскольку просвет разрыва оказывается разделенным на две половины.

    В момент введения газа хирург предупредил пациента, что на несколько секунд может полностью пропасть изображение в глазу за счет резкого повышения внутриглазного давления и временного прекращения перфузии центральной артерии сетчатки. Данное состояние быстро купировалось после эвакуации влаги передней камеры через парацентез до уровня нормотензии.

    Перед извлечением иглы из глаза пинцетом плотно фиксировалась склера в зоне склеротомии для профилактики обратного выхода пузыря газа наружу под конъюнктиву.

    Объем введенного газа в указанном объеме позволяет уже в первые сутки добиться требуемой тампонады разрыва и значительной резорбции субретинальной жидкости.

    Операция завершалась субконъюнктивальной инъекцией антибиотика и контролем зрительных функций пациента путем определения подвижности руки хирурга и счета пальцев.

    Учитывая локализацию разрыва на 11 часах, пациенту в первые сутки было рекомендовано вертикальное положение головы днем и полувертикальное положение с подъемом головного конца кровати на 45–60 градусов в ночное время. Через несколько часов после операции проводился обязательный динамический осмотр пациента для оценки состояния офтальмотонуса и исключения воспалительных процессов в глазу.

    Накануне операции и в послеоперационном периоде проводилась местная антибактериальная терапия. Медикаментозной коррекции внутриглазного давления не потребовалось.

    Результаты

    На первые сутки после операции было отмечено полное блокирование разрыва под газовым пузырем с полным прилеганием сетчатой оболочки (рис. 4, 5). Пациент сразу отметил расширение границ поля зрения, исчезновение завесы. В лазерном центре МГОЦ проведена ограничительная лазеркоагуляция сетчатки (хирург Л.Г. Эстрин) с нанесением 3–4 рядов коагулятов вокруг разрыва. Для более полноценной блокады краев разрыва и лучшей визуализации ткани сетчатки при необходимости пациенту на щелевой лампе проводили наклон головы для временного смещения газового пузыря в сторону от разрыва.

    Выписка из стационара проведена на 3-и сутки с обязательным динамическим контролем в отделении через 3, 7, 14 и 30 дней. За все время наблюдения острота зрения оставалась на исходном уровне, внутриглазное давление было в пределах нормы. При оценке состояния хрусталика помутнения задней капсулы в условиях газовой тампонады не наблюдалось. При осмотре глазного дна сетчатка прилежала на всем протяжении, на 14-й день отмечалось формирование хориоретинальной спайки вокруг разрыва (рис. 6).

    После полного рассасывания газового пузыря в лазерном центре проводили прицельное фокальное лазерное воздействие на кровеносный сосуд в зоне разрыва для профилактики рецидива гемофтальма. Учитывая стабильные зрительные функции и состояние сетчатки, пациент через месяц отправлен под динамическое наблюдение офтальмолога по месту жительства.

    Заключение

    В клиническую работу витреоретинального отделения МГОЦ внедрены все методы хирургического лечения отслойки сетчатки, такие как пневморетинопексия, временное баллонирование склеры, эписклеральная и витреоретинальная хирургия. Это дает возможность хирургу после тщательного обследования пациента выработать наиболее правильную и безопасную тактику лечения рассматриваемой патологии.

    В представленном клиническом случае операция была выполнена под местной анестезией в рамках ОМС, не требовала высокотехнологичного оборудования и позволила провести быструю реабилитацию пациента трудоспособного возраста. Благодаря малоинвазивности вмешательства пациенту удалось сохранить высокие зри-тельные функции, избежать удаления нативного хрусталика и стекловидного тела.