Клинический случай выполнения топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии для лечения глубокого постинфекционного помутнения роговицы

     Частыми исходами инфекционных заболеваний роговицы, таких как кератиты и кератоконъюктивиты, являются ее помутнения, снижающие максимально корригированную остроту зрения, индуцирующие иррегулярность ее поверхности, приводящие к невозможности полноценной очковой коррекции [5].


    В мировой и отечественной науке накоплен большой опыт успешного применения фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) для лечения поверхностных помутнений роговицы различной этиологии, поскольку данная операция позволяет не только удалять патологически измененные слои роговицы, оказывая лечебный эффект, но и одновременно устранять сопутствующие рефракционные нарушения [6].


    Вместе с тем, выполнение стандартного сферического алгоритма абляции при постинфекционных помутнениях роговицы не всегда представляется возможным из-за выраженной иррегулярности и асимметрии роговицы. В связи с этим, может быть оправдано применение алгоритма абляции, оптимизированного по данным кератотопографии (топографически ориентированная ФРК или топо-ФРК).


     В МНТК «Микрохирургия глаза» успешно применяется методика топо-ФРК с применением программного обеспечения «КераСкан» (ООО «Оптосистемы», Россия) для эксимерного лазера «МикроСкан-Визум» («ООО» Оптосистемы) при коррекции неправильного астигматизма у пациентов со стабилизированным кератоконусом [2] и для исправления индуцированных рефракционных нарушений [1,3], что заставило нас задуматься о возможности выполнения операции топо-ФРК для лечения постинфекционных помутнений роговицы с одновременным устранением рефракционных нарушений.


    При этом известна работа, свидетельствующая о том, что даже частичное удаление помутнения роговицы приводит к существенному повышению некорригированной и корригированной остроты зрения, качества зрения и жизни пациентов, за счёт восстановления регулярности глазной поверхности и устранение рефракционных нарушений в результате ФРК [5]. Таким образом, в ряде случаев даже при глубоких парацентральных помутнениях роговицы постинфекционной этиологии может быть оправдан выбор в пользу топо-ФРК.


    Цель


    оценка возможности применения топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии для лечения пациентов с глубоким постинфекционным помутнением роговицы и одновремненной коррекцией рефракционных нарушений.


    Материал и методы


     В отдел лазерной рефракционной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»» была направлена пациентка Г., 21 год после перенесенного в 2009 году стромального герпетического кератита с жалобами низкое зрение правого глаза, не исправляемое очками, резкое ухудшение зрения в сумерках с появлением ореолов, «засветов», монокулярной диплопии.


    Для принятия решения о тактике лечения ей был проведен ряд исследований: визометрия без и с коррекцией, кератопография (TMS 4, Tomey, Япония), конфокальная микроскопия (ConfoScan4 Nidek, Япония), исследование переднего отрезка глаза на приборе Pentacam, (Oculus, Германия) и оптическом когерентном томографе Visante ОСТ, (Carl Zeiss Meditec Inc., Германия), измерение роговично-компенсированного давления, корнеального гистерезиса и фактора резистентости роговицы на аппарате Ocular Response Analyzer (ORA) (Reihert, США). Анализ кератотопограмм проводился по двум видам карт – аксиальной (Standart map) и тангенциальной (Instanteneous map). При проведении анализа аксиальной карты определялись следующие параметры: перепад рефракции в области 3 мм и в области 5 мм, индекс асферичности роговицы (Surface Asymmetry Index – SAI) и регулярности роговицы (Surface Regularity Index – SRI).


    Для расчета параметров операции использовали программу «КераСкан» (ООО «Оптосистемы», Россия). Поскольку данные кератотопографии (рис. 1) были существенно изменены, то, опираясь на анамнестические данные (до возникновения кератита у пациентки на обоих глазах была сферическая миопия – 8 дптр) в качестве целевой поверхности выбрали эллипсоид с кривизной, равной по диоптрийности второму глазу после коррекции сферической миопии в 8 дптр.


    Операция проводилась на эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» («ООО Оптосистемы», Россия). Первым этапом провели топографически ориентированную абляцию (этап ФРК), затем - абляцию плоским фронтом (этап фототерапевтической кератэктомии (ФТК)) до полного удаления остатков эпителия в пределах центральной зоны диаметром 5,5 мм.


    После завершения операции инстиллировали антисептик и наложили бандажную контактную линзу.


     Медикаментозная коррекция включала инстилляции антисептика до завершения эпителизации (на 4-ые сутки), а в дальнейшем: стероидные противовоспалительные средства по убывающей схеме с 6 до 1 раза в течение 2,5 месяцев с профилактическим назначением гипотензивного препарата и слезозаместителей.


    Результаты и обсуждение


    Объективно при первичном обследовании биомикроскопически визуализировалось глубокое парацентральное помутнение роговицы с поверхностной неоваскуляризацией и локальным истончением (рис. 2.). Острота зрения без коррекции составила 0.07, с sph -8.0 дптр cyl -9.0 ax 80О = 0,4/0,5 н/к. По данным прибора ORA роговично-компенсированное давление - 17.9 мм. рт. ст., фактор резистентности роговицы – 10.6, корнеальный гистерезис – 9.6. Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии составила 543 мкм, минимальная толщина роговицы – в 2.75 мм от центра в медиальном направлении – 368 мкм, совпадала с зоной максимальной глубины помутнения – 230 мкм (рис. 3). Локальное истончение роговицы в проекции постинфекционного помутнения не сопровождалось изменением внутреннего контура роговицы, что подтверждалось с помощью исследования на приборе Pentacam (рис. 4). Конфокальная микроскопия роговицы в проекции помутнения позволила выявить изменения эпителия, представлявшего собой конгломерат полиморфных клеток с гиперрефлекторными ядрами и утолщенными мембранами (рис. 5а). В поверхностных и средних слоях стромы отсутствовали кератоциты и вся область была заполнена грубыми фиброзными элементами, окруженными полупрозрачным экстрацеллюлярным матриксом, также были идентифицированы новообразованные сосуды (рис. 5б). Глубжележащие слои стромы были неизмененными и позволяли идентифицировать ядра и перинуклеарную часть цитоплазмы кератоцитов, а также прозрачный экстрацеллюлярный матрикс (рис. 5в). Эндотелий был представлен монослоем гексагональных клеток с незначительно увеличенным плеоморфизмом (рис. 5г). При анализе аксиальной кератотопограммы визуализировался выраженный неправильный астигматизм с перепадом оптической силы в 10.23 дптр в пределах зоны 3 мм, а в зоне 5 мм – 7.23 дптр, при этом индекс SRI составил 1,85, а индекс SAI – 2,09, что намного превышало нормальные значения (SRI в норме меньше 1,0; SAI –меньше 0,5).


     Несмотря на наличие глубокого помутнения с локальным истончением в парацентральной зоне роговицы, в качестве попытки хирургического лечения данной пациентки с целью максимально возможного уменьшения глубины помутнения и устранения иррегулярности глазной поверхности с одновременной коррекцией рефракционных нарушений было принято решение о выполнении топо-ФРК. Выбор в пользу данной технологии был сделан, в том числе, в связи с герпетической природой кератита, подтвержденного ПЦР-диагностикой в анамнезе, а данные литературы свидетельствуют о более высоком риске осложнений при выполнении кератопластики после герпетического кератита [4]. Операция и ранний послеоперационный период обоих глаз протекал без особенностей (на парном глазу одновременна была выполнена стандартная ФРК с коррекцией сферической миопии 8 дптр). Роговица обоих глаз полностью реэпителизировалась на 4 сутки после операции. При биомикроскопии обоих глаз через 7 дней – глаз спокойный, острота зрения правого глаза без коррекции 0.3 с cyl -5.0 ax 80о составила 0.7., острота зрения левого глаза – без коррекции 0,4, с cyl -1.75 составила 0.9. При повторном исследовании правого глаза через 1 месяц объективно визуализировалось остаточное полупрозрачное помутнение (рис. 6), острота зрения без коррекции 0.7 с cyl -4.0 ax 80о = 1.0. Острота зрения левого глаза составила 1.0 без коррекции.


    Таким образом, у пациентки отмечено повышение некорригированной (с 0.07 до 0.7) и корригированной (с 0.4/0.5 до 1.0) остроты зрения, существенное уменьшение жалоб на «засветы» в мезопических условиях, комфортное бинокулярное зрение (острота зрения парного глаза после операции 1.0). На кератотопограммах отмечено уменьшение перепада рефракции в области 3 мм на 6 дптр и в области 5 мм на 1.07 дптр.


     Кератотопографические индексы показали существенное уменьшение иррегулярности и ассиметрии роговицы (SRI снизился с 1.85 до 0.47 и SAI с 2.09 до 1.24), (рис.7). Более существенное уменьшение рефракционных нарушений было не возможно из-за недостаточной толщины роговицы. Роговично-компенсированное давление составило 17.7 мм. рт. ст., фактор резистентности роговицы – 7.9, корнеальный гистерезис – 6.8, что не отличалось от величин после рефракционных операций у других пациентов. Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии составила 407 мкм, минимальная толщина роговицы в проекции помутнения – 359 мкм (рис. 8).


    Исследование внутренней поверхности роговицы на приборе Pentacam свидетельствовало об отсутствии изменений (рис. 9). Конфокальная микроскопия роговицы в проекции помутнения визуализировала восстановление нормальной архитектоники эпителия (рис. 10а), повышение прозрачности в передних и средних слоях стромы (рис. 10б). В срок наблюдения 3 месяца отрицательной динамики не обнаружено.


    Заключение


    Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о том, что выполнение операции топо-ФРК возможно при наличии глубокого парацентрального помутнения роговицы, и ее проведение позволяет достичь зрительной реабилитации с высокими клинико-функциональными показателями. Однако необходимо дальнейшее наблюдение и увеличение количества пациентов.