Клиническое исследование эффективности комбинированного способа хирургического лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей

     Несмотря на то, что тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС) был описан более 150 лет назад R. Liebreich, поиски эффективных методов лечения данной нозологии не потеряли своей актуальности и в настоящее время, так как окклю¬зии ретинальных вен приводят к медико — социальной дезадаптации пациентов в связи с необратимым сни¬же¬нием остроты зрения и развитием осложнений [6]. Существующие методы лечения окклюзии ЦВС и ее ветвей имеют ряд недостатков. Консервативная терапия часто сопровождается выраженными аллергическими и токсическими реакциями, не всегда обеспечивает необходимую для достижения клинического эффекта концентрацию препарата и требует дополнительных лабораторных исследований гемостаза для коррекции дозировки [2, 5, 6]. Лазеркоагуляция сетчатки при тромбозах ретинальных вен эффективна, однако ее проведение затруднено при наличии массивных интраретинальных геморрагий и гемофтальма [4]. Хирургические вмешательства являются наиболее прогрессивными, однако при их использовании возможно развитие таких осложнений, как гемофтальм, эндофтальмит, отслойка сетчатки [5, 6]. Все вышеперечисленное обусловливает актуальность разработки новых подходов к лечению тромбоза вен сетчатки.

    Цель — повышение эффективности комплексного лечения тромбоза ЦВС с помощью нового комбинированного метода хирургического вмешательства, включающего «массаж» пораженного сосуда в сочетании с эпиретинальным введением рекомбинантной проурокиназы (Гемазы) и последующей лазеркоагуляцией сетчатки.

    Материал и методы

    Клинические исследования были проведены среди 96 чел. (96 глаз) с тромбозом ЦВС и ее ветвей на базе офтальмологической клиники ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (Томск). Пациенты с данной патологией в зависимости от метода лечения были разделены на 2 группы:

     — основную, 47 чел. (47 глаз), которым проводились «массаж» пораженного сосуда, эпиретинальное введение 500 МЕ Гемазы и последующая лазеркоагуляция сетчатки;

     — группу сравнения, 49 чел. (49 глаз), для лечения которых использовали только эпиретинальное введение 500 МЕ Гемазы и последующую лазеркоагуляцию сетчатки.

    Всем больным проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию глазного дна, электрофизиологические исследования. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и давности заболевания, срок наблюдения составил 12 мес.

    Предлагаемый метод лечения окклюзий ретинальных вен осуществляется следующим образом. В условиях операционной, после достижения лекарственного мидриаза, стандартной обработки операционного поля, поверхностной капельной анестезии и установки векорасширителя, производится «ступенчатый» прокол склеры в 5 мм от лимба в одном из наружных косых меридианов инъекционной иглой 0,6*30 мм калибром 23G. Под офтальмоскопическим контролем выполняется «массаж» ретинальной вены загнутым под 90 градусов концом введенной иглы посредством 5 — 7 движений вдоль пораженного сосуда, затем эпиретинально вводится 500 МЕ Гемазы, после чего иглу извлекают. Далее выполняется субконъюнктивальная инъекция 0,5 мл раствора антибиотика и накладывается монокулярная повязка на 1 сутки. В послеоперационном периоде назначаются инстилляции комбинированных препаратов по стандартной схеме.

    Через 2 — 3 дня после хирургического вмешательства проводят панлазеркоагуляцию при тромбозе ствола ЦВС или фокальную лазеркоагуляцию вдоль обтурированного сосуда при окклюзии ветви ЦВС с использованием стандартных параметров излучения.

    Результаты и обсуждение

     В основной группе тромбоз ЦВС был диагностирован у 26 пациентов (26 глаз, 55,3%), поражение ветви ЦВС — у 21 больного (21 глаз, 44,7%). В группе сравнения 25 больных (25 глаз) — 51,0% — получали лечение по поводу тромбоза ЦВС и 24 чел. (24 глаза) — окклюзии ветви ЦВС. Средняя продолжительность заболевания на момент обращения в основной группе составила в среднем 15,05±1,9 дня от начала заболевания, в группе сравнения — 14,8±2 дня. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто обнаруживалась гипертоническая болезнь — у 92,3% пациентов основных групп, 88,0% — в группах сравнения, и начальная катаракта — 86,6 и 73,6% соответственно.

    Сравнительный анализ данных, полученных в ходе клинического исследования, показал значительную эффективность нового метода хирургического лечения тромбоза ретинальных вен. До начала лечения острота зрения у всех пациентов с тромбозом ствола ЦВС составляла 0,03 — 0,04 (табл. 1). На 7 — й день после лечения острота зрения увеличилась в 10,0 раз по сравнению с исходными данными в основной группе и в 3,0 раза — в группе сравнения. На 14 — й день после вмешательства зрительные функции в основной группе выросли в 16,7 раза от первоначального значения, в группе сравнения — в 6,7 раза. Через 1 мес. после лечения в основной группе данный показатель увеличился в 21,7 раза, тогда как в группе сравнения — в 13,4 раза от исходного уровня. Кроме того, в основной группе наблюдался дальнейший рост остроты зрения в отдаленном периоде, который увеличился в 23,3 раза от первоначального значения (табл. 1).

    При анализе зрительных функций у пациентов с поражением ветви ЦВС также отмечено повышение остроты зрения после лечения (табл. 2). На 7 — й день после оперативного вмешательства острота зрения в основной группе повысилась в 5,5 раз от исходных значений, а в группе сравнения — в 4,0 раза. На 14 — й день зрительные функции в основной группе возросли в 6,36 раза от исходного уровня и в 5,0 раз — в группе сравнения. На 30 — й день наблюдался дальнейший прирост остроты зрения — в 6,8 раза от исходных значений в основной группе и в 5,5 раза — в группе сравнения. В отдаленном периоде у пациентов обеих групп острота зрения сохранялась на достигнутом уровне, однако в основной группе зрительные функции были выше, чем в группе сравнения (табл. 2).

    В ходе клинического исследования отмечена положительная динамика офтальмоскопической картины: на 14±1,2 день в основных группах и на 17±1,1 день в группах сравнения отмечена значительная резорбция отека сетчатки макулярной области. Изменилось соотношение ретинальных сосудов и их диаметр: артерии стали более широкими, уменьшились диаметр, полнокровие и извитость вен. В заднем полюсе отмечено рассасывание плазмо — и геморрагий, причем у пациентов основных групп на 4,0±0,5 дня быстрее, чем в группах сравнения.

    Применение нового способа лечения тромбоза ретинальных вен положительно сказалось на данных электроретинографии (ЭРГ). До лечения показатели ЭРГ у всех пациентов с тромбозом ствола ЦВС были значительно снижены (табл. 3). Уже на 14 — й день после вмешательства отмечено увеличение амплитуды волны а в 3,1 раза от исходного значения в основной группе, и в 2,3 раза — в группе сравнения; рост амплитуды волны в в основной группе — в 4,3 раза от первоначального уровня, а в группе сравнения — в 3,5 раза. Также изменилось соотношение волн в/а: на 14 — й день после лечения данный показатель увеличился в 3,7 раза в основной группе и в 2,34 раза — в группе сравнения. Кроме того, наблюдался прирост показателя фосфена: в 2,1 раза в основной группе и в 1,7 раза от исходного в группе сравнения. Показатель лабильности у пациентов обеих групп до начала лечения и в послеоперационном периоде находился в пределах нормы (табл. 3).

    У пациентов с тромбозом ветви ЦВС в обеих группах до лечения вид ЭРГ был «+» негативным или субнормальным (табл. 4).

    На 14 — й день после лечения отмечено увеличение амплитуды волны а в 1,5 раза от исходного уровня в основной группе и в 1,46 раз — в группе сравнения и волны в — в 1,9 раза в основной группе и в 1,6 раза — в группе сравнения. Соотношение в/а улучшилось в 1,7 раза и в 1,3 раза соответственно (табл. 4). Порог электрофосфена уменьшился в 1,73 раза в основной группе и в 1,5 раза — в группе сравнения. Уровень лабильности у пациентов обеих групп в течение всего периода наблюдений лечения был в пределах нормы.

    Эффективность предлагаемого метода лечения тромбоза ЦВС, по нашему мнению, обусловлена следующими факторами: так как стекловидное тело имеет плотность 1,0053 — 1,0089 г/см3 [1], то движения иглы вдоль пораженного сосуда обеспечивают деликатное воздействие на него, исключая повреждения сосудистой стенки и прилежащих хориоретинальных структур, устраняя, тем не менее, связь тромба с эндотелием сосудистой стенки. Последующее эпиретинальное введение Гемазы обеспечивает ферментный тромболизис в непосредственной близости от места окклюзии.

    Потенциальный риск развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде после выполнения «массажа» ЦВС минимален, так как, по литературным данным [3], диаметр вен сетчатки первого порядка составляет в среднем 150 мкм, второго порядка — 50 мкм, калибр ретинальных капилляров — 14,8 — 20,1 мкм.

    Выводы

    Применение предлагаемого способа лечения тромбоза ретинальных вен обеспечивает быстрый и стойкий лечебный эффект, позволяет уменьшить хирургическую травму и сократить риск развития осложнений в послеоперационном периоде.