Формула На основании показателей средней скорости кровотока (Vm) в ЦАС и ЗКЦА рассчитывали гемодинамический индекс (ГИ), характеризующий дефицит хориоретинального кровотока, относительно показателей кровотока, полученных в контрольной группе
Рис. Зависимость между индивидуальными параметрами ГИ хориоретинального дефицита у больных с РОС до операции и показателем МКОЗ через 1 год после успешной операции
Современные высокотехнологичные методы хирургического лечения РОС позволяют в 93-99% случаев добиться полного анатомического прилегания сетчатки, что является главным критерием успешной операции [2, 8]. Однако, по данным отечественных и зарубежных исследователей, более чем у 30% оперированных пациентов по поводу РОС с полным анатомическим прилеганием сетчатки зрительные функции остаются на дооперационном уровне или улучшаются незначительно [1-4, 9, 14].
По мнению исследователей, одним из ведущих отягощающих факторов, снижающих функциональный эффект операций при РОС, являются нарушения внутриглазной гемодинамики [5, 6]. Вместе с тем имеющиеся в литературе сведения о показателях кровотока в глазу и их нарушениях при РОС пока противоречивы. Отсутствует также объективный критерий внутриглазного кровотока, позволяющий с высокой достоверностью судить о тяжести выявленных сосудистых нарушений и их влиянии на уровень зрительной реабилитации. В связи с этим на сегодняшний день гемодинамические аспекты зрительного восстановления при полном прилегании сетчатки после хирургического лечения РОС требуют дальнейшего изучения и уточнения.
Данное обстоятельство является особенно важным при решении вопроса о выборе рациональной послеоперационной лечебной тактики, направленной на коррекцию гемодинамических нарушений, их негативных последствий и, в конечном итоге, на улучшение зрительных функций у больных с РОС после успешного хирургического лечения.
Цель
Изучить особенности и степень тяжести нарушений хориоретинального кровотока и их влияние на функциональный эффект зрительной реабилитации у больных с РОС после успешной эндовитреальной хирургии.
Материал и методы
Клинические исследования выполнены на базе отделения витреоретинальной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Группу наблюдения составили 30 глаз (30 пациентов: женщин – 18, мужчин – 12) с впервые выявленной односторонней РОС, у которых в результате хирургического лечения было достигнуто полное прилегание сетчатки. Возраст больных варьировал от 32 до 60 лет (в среднем 46,7±10 лет). Давность развития РОС составляла от 2 до 10 недель. В структуре рефракции у обследованных больных преобладала миопия – 19 глаз (19 чел.), из них средней степени – 10 глаз (10 чел.) и высокой степени – 9 глаз (9 чел.); в 6 глазах (6 пациентов) диагностирована эмметропия, в 5 глазах (5 пациентов) – гиперметропия слабой степени. Ретинальные дефекты, предшествующие развитию РОС, были представлены чаще всего одиночными клапанными (18 глаз), реже комбинацией клапанного и дырчатого разрывов (12 глаз). У наблюдаемых больных имела место тотальная (10 глаз) либо субтотальная РОС (20 глаз) с полным (14 глаз) либо частичным (16 глаз) отслоением сетчатки в макуле.
Тяжесть РОС усугубляла пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) стадии В – 14 глаз (14 чел.) и С 1, 2, 3 – 16 глаз (16 больных).
Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции варьировала от светоощущения с правильной проекцией до 0,15.
Всем пациентам была выполнена однотипная трехпортовая субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.
Через 2 мес. после операции к моменту образования прочных хориоретинальных адгезий в зоне ретинальных разрывов силиконовое масло из витреальной полости удаляли.
Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию, компьютерную периметрию, тонометрию, биомикроскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование. Дополнительные исследования были выполнены специальными методами: оптическая когерентная томография макулы на аппарате Carl Zeiss Cirrus HD OCT 5000 (Германия) и ультразвуковая допплерография (УЗД) показателей кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) на аппарате LogicQ фирмы General Electric (США).
Практически все исследования, за исключением УЗД, проводили накануне операции и в динамике послеоперационного наблюдения (при выписке через 1, 3, 6 и 12 мес.).
УЗД ретинальных и хориоидальных кровеносных сосудов выполняли только перед операцией и регистрировали систолическую скорость кровотока (Vs, см/с), конечную диастолическую скорость (Vd, см/с) и среднюю скорость кровотока (Vm, см/с). Рассчитывали пульсационный индекс (Pi) и индекс резистентности (Ri), характеризующие изменения уровня периферического сопротивления.
За вариант нормы были приняты аналогичные показатели кровотока в ЦАС и ЗКЦА, полученные методом УЗД у 10 практически здоровых людей (20 глаз) того же возраста, которые составили контрольную группу.
На основании показателей средней скорости кровотока (Vm) в ЦАС и ЗКЦА рассчитывали гемодинамический индекс (ГИ), характеризующий дефицит хориоретинального кровотока, относительно показателей кровотока, полученных в контрольной группе, по формуле:
где: Vm – средняя скорость кровотока; К – скорость кровотока в норме; n – скорость кровотока у больных с РОС.
Статистическую обработку, включающую методы вариационной статистики и определение критерия Стьюдента (t,p), регрессионный и корреляционный анализы проводили с помощью программы Microsoft Excel для Windows XP. При представлении показателей в процентах рассчитывали среднюю ошибку относительных величин (долей).
Pезультаты
Таблица 1 Показатели внутриглазного кровотока по данным УЗД у больных с РОС до операции
Таблица 2 Сопоставление средних показателей МКОЗ в послеоперационной динамике у больных с РОС со степенью выраженности хориоретинального гемодинамического дефицита до операции
Анализ результатов, представленных в табл. 1, показал, что исходные средние параметры артериального кровотока (Vs, Vd, Vm) как в ЦАС, так и в ЗКЦА у больных с РОС по сравнению с контролем были достоверно снижены (р<0,05), что согласуется с данными других авторов [13]. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на одинаковую направленность выявленных изменений кровотока в обеих сосудистых системах, степень его снижения превалировала в ЦАС по сравнению с ЗКЦА.
При расчете ГИ, характеризующего дефицит артериального кровотока в хориоретинальной сосудистой системе, относительно нормы установлено, что его значения у больных с РОС до операции варьировали в широком диапазоне – от 9,0 до 46,9%. В зависимости от выявленных сосудистых нарушений на основании ГИ мы классифицировали дефицит кровотока по 3 степеням: слабовыраженный – с ГИ дефицита не более 15%, умеренно выраженный – с ГИ дефицита, равным 16-30%, и резко выраженный – с ГИ дефицита более 30%.
Распределение больных с РОС по степени выраженности хориоретинальной сосудистой недостаточности до операции во взаимосвязи с послеоперационной динамикой МКОЗ отражены в табл. 2.
Анализ результатов, представленных в табл. 2, свидетельствует о том, что возможности полноценной функциональной реабилитации больных после успешного хирургического лечения РОС напрямую зависят от исходного состояния хориоретинальной гемодинамики. Так, у пациентов со слабо выраженной степенью исходного гемодинамического дефицита (12,7±0,9%) через 1 год после успешного хирургического лечения РОС установлено возрастание остроты зрения по сравнению с дооперационным уровнем в 7,22 раза; с умеренно выраженной степенью дефицита (25,6±1,1%) – в 5,7 раз; резко выраженной (39,8±2,1%) – только в 3,8 раза (р<0,05).
На рисунке у больных с РОС показана корреляционная зависимость МКОЗ через 1 год после успешной операции и ГИ дефицита хориоретинального кровотока.
Полученные данные показали наличие прямых корреляционных связей между ГИ дефицита в хориоретинальной сосудистой системе до операции с показателями МКОЗ, достигнутыми через 1 год после успешного оперативного вмешательства (r=0,76). Очевидно, что следствием внутриглазной хронической ишемии у больных с РОС являются присущие ей гипоксия, энергодефицит и метаболические расстройства в нейронах сетчатки, составляющих патогенетическую основу формирования в них функциональных и структурных нарушений даже после успешного хирургического лечения РОС.
Выводы
1. результаты изучения данных ультразвуковой допплерографии у больных с РОС до операции свидетельствует о достоверном снижении скоростных показателей кровотока в ЦАС и ЗКЦА.
2. По данным гемодинамического индекса, характеризующего дефицит кровотока в хориоретинальных сосудах, у больных с РОС до операции по сравнению с нормой выделено 3 степени его выраженности: слабая – с дефицитом кровотока до 15%, умеренная – от 16 до 30% и резко выраженная – 31% и более.
3. Установлены статистически значимые взаимосвязи между степенью выраженности хориоретинального сосудистого дефицита, скоростью и уровнем восстановления МКОЗ у больных с РОС после успешного хирургического лечения.
4. Наиболее значимым для неблагоприятного функционального исхода хирургической реабилитации больных с РОС является дефицит хориоретинального кровотока с ГИ, составляющим более 30% от нормы.
5. Проведенные исследования обосновывают актуальность разработки для больных с анатомическим прилеганием сетчатки после хирургического лечения РОС методов рациональной фармакотерапии, направленных на устранение хронической ишемии и коррекции связанных с ней гипоксии, энергодефицита и дисбаланса про- и антиоксидантной активности.
