Клинико-анатомические параллели при ультразвуковом исследовании век у пациентов с паралитическим лагофтальмом

   Актуальность

   Веки представляют собой сложные по анатомическому строению активно-подвижные многослойные образования, обеспечивающие раскрытие и смыкание глазной щели, а также защиту глазного яблока от негативных факторов внешней среды и механического воздействия. Верхнее веко преимущественно выполняет защитную, а нижнее – опорную функцию [1, 2]. Наиболее значимыми структурными элементами век являются кожа, мышцы (круговая мышца глаза и ее претарзальная часть мышца Риолана, леватор верхнего века, мышца Мюллера), орбитальный жир, тарзальная пластинка (ТП) и конъюнктива [2–5]. Нормальные движения век (смыкание, открытие, моргание, защитный мигательный рефлекс) обусловлены гармонически координированной деятельностью лицевого (n. facialis) и глазодвигательного нервов (n. oculomotorius). При раскрывании глазной щели верхнее веко поднимается преимущественно за счет леватора (m. levator palpebrae superioris), получающего двигательную иннервацию от верхней ветви глазодвигательного нерва. Вспомогательную роль играет мышца Мюллера, иннервируемая симпатическими волокнами [3–5]. При закрывании глазной щели происходят опускание верхнего и незначительное поднимание нижнего века благодаря сокращению круговой мышцы глаза и преимущественно ее претарзальной части (мышцы Риолана), иннервируемой в области верхнего века височной ветвью лицевого нерва, а в области нижнего века – скуловой ветвью этого же нерва [6]. Сам по себе лицевой нерв является двигательным, однако практически на всем протяжении он анатомо-топографически тесно связан с промежуточным нервом (n. intermedius), имеющим в своем составе вегетативные (секреторные) и чувствительные (вкусовые) волокна. Таким образом, по своему составу лицевой нерв является смешанным [4, 7–9]. Различают центральный и периферический паралич лицевого нерва, однако осложнения со стороны органа зрения возникают только при периферическом его поражении [7–9].

   Особенности топографии периферических отделов лицевого нерва обусловливают высокую частоту его поражения вследствие заболеваний и травм, в том числе ятрогенного характера (в ходе операций по поводу опухолей мостомозжечкового угла головного мозга, болезней органов слуха, заболеваний околоушной области).

   При этом возникает дисфункция иннервируемых лицевым нервом мимических мышц, в том числе круговой мышцы глаза. В этом случае, наряду с другими патологическими изменениями лица, нарушается смыкание глазной щели и развивается синдром паралитического лагофтальма, который сопровождается выраженным дискомфортом для пациента, значительно нарушает качество его жизни и зрительные функции. Медикосоциальная значимость лагофтальма связана не только с наличием трудно устранимого выраженного эстетического дефекта, но и, главным образом, с вовлечением в патологический процесс глазной поверхности (конъюнктивы и роговицы). При этом паралитический лагофтальм может сопровождаться тяжелыми осложнениями вплоть до потери зрительных функций и даже глаза как органа, что требует проведения комплекса медицинских реабилитационных мероприятий [9–11].

   Изучение изменений структур верхнего и нижнего века при паралитическом лагофтальме, в том числе отвечающих за их анатомо-функциональную состоятельность и подвижность, позволит углубить понимание патогенеза этого состояния и разработать патогенетически обоснованные способы их коррекции.

   Цель

   Установить клинико-анатомические параллели при ультразвуковом исследовании век у пациентов с паралитическим лагофтальмом.

   Материал и методы

   В исследование включили 31 пациента (24 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 27 до 79 лет (46,0±13,13 года) с односторонним паралитическим лагофтальмом и интактной контралатеральной стороной лица. На момент проведения измерений давность паралитического лагофтальма составила для большинства пациентов от 1 до 31 года (медиана 6,5 года) и в одном случае – 45 лет.

   На пораженной стороне у 24 пациентов ранее (не менее чем за 6 месяцев до исследования) были выполнены различные варианты операций, направленных на улучшение смыкания глазной щели и защиту глазной поверхности (полная или частичная тарзоррафия, хемоденервация леватора, наложение кисетного шва на реберный край века, медиальная и латеральная канторрафия, имплантация утяжелителей и др.).

   Эхографическое исследование проводилось у всех пациентов при закрытых веках в сагиттальной плоскости в В-режиме на ультразвуковом сканере MyLabTwice (Esaote, Италия) с использованием линейного датчика 10–22 МГц (рабочая частота 20–22 МГц) с шириной апертуры 16 мм и пространственным разрешением 0,2 мм. При необходимости уточнения размеров и топографии инородных тел в области век (силиконовые, металлические имплантаты и т.д.), сканирование проводилось с использованием линейного датчика 3–12 МГц (рабочая частота 10– 12 МГц) в произвольных плоскостях, оптимальных для визуализации области интереса.

   Уровни измерения исследуемых структур в сагиттальной плоскости на верхнем и нижнем веке представлены на рисунке 1 и были следующими:

   • Для измерения толщины кожи века, круговой мышцы глаза верхнего (рис. 1-1) и нижнего века (рис. 1-2) датчик устанавливали на уровне центра ТП.

   • Толщина ТП, конъюнктивы, комплекса «конъюнктива – ТП» и общая толщина верхнего века измерялись на уровне ресничного края верхнего века (рис. 1-3), центра ТП (рис. 1-1) и верхнего края ТП (складка верхнего века) (рис. 1-4).

   • Толщину комплекса леватора верхнего века и мышцы Мюллера измеряли на уровне брюшка мышцы (рис. 1-5).

   • Мышца Риолана была измерена на уровне ресничного края нижнего века (рис. 1-6).

   • Измерение толщины конъюнктивы, ТП и комплекса «конъюнктива – ТП» нижнего века проводили на уровне центра ТП (рис. 1-2).

   • Общая толщина нижнего века (включая прилежащую орбитальную клетчатку) измерялась на уровне ТП (рис. 1-2) и под нею (рис. 1-7).

   Для 10 пациентов, которым проводились повторные измерения с интервалом в 3–6 месяцев, были рассчитаны средние значения параметров.

   Для оценки морфологических изменений, связанных с поражением n. facialis, измеренные параметры структур век на стороне с лагофтальмом сравнивали с толщиной аналогичных структур на контралатеральной интактной стороне.

   Анализ полученных результатов проводили в Rstudio (RStudio Inc., США) с помощью встроенного пакета программ. В связи с ненормальным распределением значений признаков (критерий Шапиро – Уилка) значения представлены в виде: медиана [1-й квартиль; 3-й квартиль]. Для сравнения значений признаков в двух группах использовался парный критерий Вилкоксона. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

   Соотношение толщины круговой мышцы глаза и толщины мышц-поднимателей при лагофтальме и в норме рассчитывали следующим образом. Для каждого пациента на стороне с лагофтальмом и интактной стороне рассчитывали отношение толщины леватора к толщине круговой мышцы глаза на верхнем веке и толщины мышцы Риолана к толщине круговой мышцы глаза на нижнем веке. Затем вычисляли медиану и квартили для значений данных параметров в целом по выборке на стороне с лагофтальмом и без.

   Результаты

   Результаты измерения толщины структур верхних и нижних век представлены в таблице. Обращает на себя внимание, что на контралатеральной интактной стороне имеется асимметрия между аналогичными структурами верхнего и нижнего века. Толщина кожи, круговой мышцы, конъюнктивы, ТП, их комплекса и века в целом больше на нижнем веке.

   На пораженной стороне также выявлены различия на верхнем и нижнем веке. При лагофтальме, несмотря на уменьшение общей толщины верхнего и нижнего века на стороне с лагофтальмом, наблюдаются некоторые особенности в изменении отдельных тканей верхнего и нижнего века. Все структуры нижнего века, включая круговую мышцу и ее претарзальную часть (мышцу Риолана), выполняющую роль сфинктера при лагофтальме, статистически значимо тоньше по сравнению с контралатеральной интактной стороной (рис. 2, таблица). Статистически значимой разницы в соотношении параметров круговой мышцы и ее претарзальной части (мышцы Риолана) на пораженной и контралатеральной стороне не выявлено (2,0 [1,5; 2,2] в норме и 2,3 [1,2; 3,7] при лагофтальме). При этом на верхнем веке при лагофтальме, наряду с уменьшением толщины большинства параметров, отмечается увеличение толщины отдельных структур (кожи, конъюнктивы и комплекса «ТП – конъюнктива» на уровне верхнего края ТП) относительно контралатеральной (интактной).

   Кроме этого, установлено, что на верхнем веке при паралитическом лагофтальме толщина комплекса «леватор – мышца Мюллера» на стороне поражения значимо не отличается от аналогичного параметра на контралатеральной интактной стороне, в то время как наблюдается значительное уменьшение толщины круговой мышцы глаза (рис. 2). При этом значительно изменяется соотношение толщины круговой мышцы глаза и комплекса мышц, поднимающих верхнее веко (леватор и мышца Мюллера). На интактной стороне это соотношение составляло примерно 1:2 [1,66; 2,69], а на стороне лагофтальма увеличивалось многократно и составило 1:21,5 [6,6; 145,0] (p<0,001).

   Обсуждение

   Прижизненное измерение толщины отдельных структур век неоднократно проводилось ранее с целью уточнения особенностей возрастных изменений [12– 14], а также патогенеза некоторых врожденных состояний век. Например, ранее были опубликованы исследования измерения толщины век у пациентов с эпикантусом [15] и блефароптозом [16, 17]. Однако нами не обнаружено аналогичных исследований у пациентов с паралитическим лагофтальмом. Между тем, известно, что все чувствительные и двигательные нервы области глазницы и придаточного аппарата глаза обязательно содержат симпатические волокна, играющие трофическую и адаптационную роль [6]. Нарушение адаптационно-трофической функции лицевого нерва, ассоциированного с симпатическими волокнами и добавочным нервом, вследствие его поражения проявляется изменением толщины иннервируемых им мышечных волокон, а также других структур в зоне его иннервации.

   ;Для измерения размеров структур окологлазничной области используются разнообразные визуализирующие методы лучевой диагностики [13, 15, 16, 18], из которых в настоящем исследовании приоритет был отдан ультразвуковому методу. Преимуществом этого метода является его безопасность для пациента и возможность получения точных количественных данных в режиме реального времени, сочетающиеся с доступностью и экономической целесообразностью.

   Проведенные исследования показали, что на контралатеральной (интактной) стороне толщина всех структур на нижнем веке значительно превышает толщину аналогичных структур верхнего века (табл.), что связано с предназначением нижнего века выполнять опорную функцию, в то время как более тонкое по строению верхнее веко обладает большей подвижностью для обеспечения защитной функции [1, 2].

   Полученные нами результаты ультразвукового исследования структур век на пораженной стороне объясняют патогенез клинической картины паралитического лагофтальма. Несмотря на то, что нарушение двигательной иннервации (от собственно лицевого нерва) влияет преимущественно на функцию круговой мышцы глаза, наблюдаемые изменения затрагивают практически все структуры век (за счет добавочного нерва и симпатических волокон) и при этом существенно различаются на верхнем и нижнем веке. На пораженной стороне отмечается более выраженное истончение всех структур нижнего века, которые становятся значительно тоньше аналогичных ипсилатеральных структур верхнего века (табл.), что приводит к его атонии с утратой опорной функции и к последующему развитию паралитического выворота, который развивается в значительной степени из-за анатомо-функциональной несостоятельности мышцы Риолана. Указанные негативные явления усугубляются нарушением увлажнения глазной поверхности и пассажа слезы из-за смещения слезного ручейка книзу и приводят к выраженному слезотечению [9]. Этот факт объясняет парадоксальное сочетание ксероза роговицы и слезотечения при синдроме паралитического лагофтальма.

   При паралитическом лагофтальме на верхнем веке наблюдается выраженное истончение круговой мышцы глаза, утратившей иннервацию. Однако в таблице видно, что толщина комплекса мышц, поднимающих верхнее веко, иннервируемых глазодвигательным нервом и симпатическими волокнами, практически не меняется. При этом соотношение толщины круговой мышцы и комплекса мышц-поднимателей верхнего века многократно изменяется в пользу последних (рис. 2). В связи с этим возникает мышечный дисбаланс, при котором мышцы-подниматели находятся в относительном гипертонусе. Выявленный мышечный дисбаланс является причиной развития ретракции верхнего века, которая еще больше усугубляет несмыкание глазной щели и создает риск развития роговичных осложнений. Более того, тонус комплекса мышц-поднимателей поддерживает состояние структур, в которые вплетаются их волокна (кожа верхнего века, конъюнктива и комплекс «конъюнктива – ТП» на уровне верхнего края ТП), в связи с этим толщина этих структур увеличивается (табл.), что может быть причиной ригидности тканей верхнего века, дополнительно затрудняющей его подвижность, усугубляющей его ретракцию и препятствующей выполнению защитной функции.

   Заключение

   Предполагаем, что данное исследование является первой работой, в которой представлено сравнение прижизненных данных о толщине основных структур век в норме и при паралитическом лагофтальме.

   В результате проведенного исследования были выявлены анатомические особенности верхнего и нижнего века, соответствующие их физиологическому предназначению, а именно: более тонкая структура тканей верхнего века, обеспечивающая его большую подвижность для выполнения защитной функции, и более толстые структурные элементы нижнего века, позволяющие обеспечить опору глазному яблоку и орбитальным тканям.

   Данное исследование показало, что при паралитическом лагофтальме на верхнем и нижнем веке развиваются разные патоморфологические и патофизиологические изменения, характеризующиеся развитием мышечного дисбаланса и увеличением толщины отдельных структур верхнего века, приводящих к ретракции и ригидности и нарушающих его подвижность и защитную функцию, а также значительному истончению всех тканей нижнего века, сопровождающемуся его атонией и утратой опорной функции с последующим развитием паралитического выворота.

   Представленные результаты ультразвукового исследования тканей век дают убедительное анатомо-физиологическое обоснование наблюдаемой клинической картины паралитического лагофтальма, объясняют причины развития атонии и выворота нижнего века, а также ретракции и ригидности верхнего века и могут быть использованы при планировании хирургического вмешательства и разработке патогенетически обоснованных методов устранения паралитического лагофтальма.

   Информация об авторах

   Марина Борисовна Гущина, к.м.н., mbg1411@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1134-8064

   Андрей Геннадьевич Надточий, д.м.н., профессор, naggan@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3268-0982

   Александр Владимирович Терещенко, д.м.н., директор Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», klg@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

   Дарья Сергеевна Афанасьева, к.м.н., ada-tomsk@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1134-8064

   Information about the authors

   Marina B. Gushchina, PhD in Medicine, mbg1411@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1134-8064

   Andrei G. Nadtochii, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, naggan@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3268-0982

   Alexandr V. Tereshchenko, Doctor of Sciences in Medicine, Director of Kaluga branch, klg@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

   Dar’ya S. Afanas’eva, PhD in Medicine, ada-tomsk@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-1134-8064

   Вклад авторов в работу:

   М.Б. Гущина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

   А.Г. Надточий: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.

   А.В. Терещенко: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

   Д.С. Афанасьева: статистическая обработка данных, написание текста.

   Authors’ contribution:

   M.B. Gushchina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, writing.

   A.G. Nadtochii: collection, analysis and processing of the material, editing.

   A.V. Tereshchenko: editing, final approval of the version to be published.

   D.S. Afanas’eva: statistical data processing, writing.

   Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

   Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

   Конфликт интересов: Отсутствует.

   Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

   Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

   Conflict of interest: There is no conflict of interest.

   Поступила: 22.08.2023

   Переработана: 10.10.2023

   Принята к печати: 22.04.2024

   Originally received: 22.08.2023

   Final revision: 10.10.2023

   Accepted: 22.04.2024