Клинико-эхографическая диагностика слезной системы при патологии слезоотводящих путей

    Применение ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике заболеваний слезоотводящего аппарата позволяет существенно дополнить информацию, полученную с помощью стандартных инструментальных и функциональных диагностических методов. Развитие диагностических ультразвуковых технологий привело к значительному повышению разрешающей способности исследования при анализе строения биологических тканей, стало возможным получать изображения мелких гипоэхогенных образований орбиты. Цветовое и энергетическое допплеровское картирование (ЦДК, ЭДК) дает возможность дополнительно контрастировать ряд образований в орбите, усиливая их степень дифференцировки [2, 4]. В литературе встречаются единичные сообщения использования данного метода в диагностике патологии слезоотводящего аппарата. Приводятся разные данные об используемых датчиках, амплитуде эхосигнала и диагностической ценности. В работах многих авторов было продемонстрировано УЗИ отдельных звеньев слезной системы, в частности УЗИ слезной железы при ее различных патологических состояниях [3, 5-12]. Однако в литературе нет данных использования УЗИ в комплексной диагностике с учетом функционального состояния слезной системы, а также УЗИ слезной железы при нарушениях проходимости слезоотводящих путей. Не определены четкие показания к проведению данного исследования в алгоритме диагностики патологии слезоотводящего аппарата, отсутствуют рекомендации по оценке возможностей и необходимости использования метода с учетом его достоинств и недостатков.

    Цель.

     Оценка возможности УЗИ высокого разрешения и допплерографических методик в диагностике патологии слезной системы при нарушении проходимости слезоотводящих путей.

    Материал и методы

    Общее количество обследуемых составило 16 чел. (32 глаза) с нарушением проходимости слезоотводящих путей, из них 6 чел. (37,5%) — с облитерацией носослезного протока, 6 пациентов (37,5%) — с хроническим гнойным дакриоциститом и 4 пациента (25%) — с гидропсом слезного мешка. Женщин было 12 (75%) в возрасте от 42 до 75 лет (60,8±3,3 года), мужчин — 4 (25%) в возрасте от 44 до 61 года (54,8±3,9 года). Исследование проводилось билатерально. Всем пациентам проводили функциональное исследование слезной системы: определение стабильности прекорнеальной слезной пленки (Norn M.S., 1969); определение основной, рефлекторной, общей слезопродукции (проба Ширмера-1, проба Ширмера-2 (Shirmer. O., 1903)); цветная слезо-всасывающая и слезно-носовая пробы (Султанов М.Ю, 1997); проба на рефлюкс цветного раствора из слезного канальца; определение коэффициента баланса (КБ) слезной системы [1]. Градации показателей КБ в исследуемых группах приведены в табл. 1.

     УЗИ выполняли на общеклиническом ультразвуковом сканере iU-22 (Philips, Голландия) датчиком линейного сканирования L 15-7 io (с рабочей частотой 7-15 МГц) карандашного типа с малым диаметром и сканирующей поверхностью, расположенной на верхушке датчика (рис. 1).

    Специальной подготовки к исследованию для пациента не требовалось.

     УЗИ выполняли в положении пациента лежа на спине. Исследования проводились с использованием В-режима, цветового допплеровского и энергетического картирования, а также импульсно-волновой допплерографии. УЗИ слезной железы и слезоотводящих путей проводили с использованием режимов «серой шкалы», в результате которых получали изображения срезов исследуемой зоны. Изучение тканей в В-режиме позволяло оценить топографию, размеры, контуры и структуру изучаемого объекта. Использование допплерографических методик (цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсно-волновой допплерографии) давало возможность получить представление об особенностях васкуляризации органа или изучаемой области.

    Ультразвуковое исследование слезной системы начинали с эхографического исследования слезных желез. Для этого при спокойно сомкнутых веках, после нанесения контактной среды (гель) на латеральную треть верхнего века, головку датчика располагали параллельно верхненаружному краю орбиты и в В-режиме серой шкалы начинали сканирование слезной железы, смещая головку датчика сверху вниз. При этом плоскость сканирования проходила от верхненаружного края орбиты до нижневнутреннего через слезную железу и глазное яблоко. Контрастирование структуры слезной железы осуществляли путем подбора необходимого режима серой шкалы. Оценку васкуляризации осуществляли посредством ЦДК со спектральным анализом. По завершении исследования в В-режиме переходили к измерению вертикального и горизонтального размера слезной железы и оценке эхографической картины ультразвуковых срезов.

    Результаты и обсуждение

     Продольные и поперечные размеры слезных желез приведены в табл. 2. У пациентов с облитерацией носослезного протока продольный размер слезный железы в среднем составил 14,17±1,99 мм, поперечный размер — 9,33±1,18 мм (рис. 2). Эхографическая картина у данной группы пациентов с декомпенсаторной стадией нарушения оттока слезной жидкости была представлена ровными, местами нечеткими контурами, несколько пониженной эхогенностью, от умеренной до выраженной неоднородной структурой, наличием кальцинатов преимущественно в периферических отделах (рис. 3) и усиленной васкуляризации при ЦДК. У пациентов с латентной и субкомпенсаторной стадией нарушения оттока слезной жидкости эхографическая картина была представлена с ровными четкими контурами, обычной эхогенностью и однородной структурой, при ЦДК — васкуляризация без особенностей. Продольный размер слезной железы у пациентов с хроническим гнойным дакриоциститом составил 15,17±0,84 мм, поперечный размер — 8,67±0,75. Эхографическая картина у пациентов этой группы с латентной стадией нарушения оттока слезной жидкости была представлена ровными, четкими контурами, обычной эхогенности, однородной структуры, при ЦДК — васкуляризация без особенностей. В субкомпенсаторной стадии нарушения оттока слезной жидкости была выявлена повышенная эхогенность, умеренная неоднородность структуры, при ЦДК — васкуляризация без особенностей, в 1 случае диффузно усиленная васкуляризация. При декомпенсаторной стадии нарушения оттока слезной жидкости эхографическая картина была представлена повышенной эхогенностью, умеренной неоднородной структурой, с признаками атрофических процессов, при ЦДК — васкуляризация без особенностей. У пациентов с гидропсом наблюдалась декомпенсаторная стадия нарушения оттока слезной жидкости, продольный размер железы составил 14,25±0,9 мм, поперечный — 8,25±0,54 мм. Слезная железа с ровными и четкими контурами, пониженной эхогенности, неоднородной структуры, наличие в проекции эхоплотных включений, при ЦДК — васкуляризация без особенностей.

    Ультразвуковое исследование слезных канальцев и слезного мешка выполняли следующим образом: при спокойно сомкнутых веках на кожу в области медиальной спайки век наносится контактный гель. Исследование проводилось с использованием В-режима, цветового допплеровского и энергетического картирования, а также импульсно-волновой допплерографии. Верхушка датчика располагалась горизонтально к краю века в области проекции слезных канальцев. Сканировалась горизонтальная часть слезных канальцев, их стенка и просвет, устье слезных канальцев, а также поперечный срез слезного мешка. Далее головка датчика поворачивалась на 90° по отношению к медиальной связки век, и сканировалась продольная часть слезного мешка.

    Диаметр канальцев у пациентов с облитерацией носослезного протока составил в среднем 0,97±0,04 мм, с хроническим гнойным дакриоциститом — 1,43±0,21мм, с гидропсом — 0,95±0,07 мм. Канальцы (рис. 4) визуализировались как симметричные, с ровными, четкими контурами. У пациентов с облитерацией носослезного протока в просвете визуализировалось анэхогенное жидкостное содержимое — слеза. У одного пациента из этой группы ближе к устью слезных канальцев определялась облитерация просвета с протяженностью до 2,5 мм (рис. 5). В просвете канальцев пациентов с хроническим гнойным дакриоциститом визуализировалось эхогенное гомогенное жидкостное содержимое — гной и умеренное неоднородное жидкостное содержимое — слеза с гноем. Наблюдалась облитерация устья канальцев у пациентов с гидропсом (рис. 6). В просвете канальцев — анэхогенное жидкостное содержимое.

     Особое внимание привлекают результаты эхографического исследования пациентов после проведенного хирургического лечения с моно- и биканаликулярной интубацией (рис. 7, 8). У пациентки с моноканаликулярной интубацией через верхний слезный каналец отмечалось расширение интубированного канальца до 2,2 мм, по сравнению с нижним канальцем 1,1 мм с анэхогенным жидкостным содержимым. В проекции верхнего канальца определялась гиперэхогенная линейная структура (интубационный материал), входящая в слезный мешок. У двух пациентов с биканаликулярной интубацией отмечалось расширение верхнего слезного канальца до 2,1 мм и 2,8 мм соответственно и нижнего слезного канальца до 2,4 мм и 3,3 мм соответственно с анэхогенным жидкостным содержимым. В проекции канальцев определялись гиперэхогенные линейные структуры — интубационный материал. Расширение слезных канальцев проводилось интраоперационно.

    При УЗИ слезного мешка во всех случаях удалось получить эхографическую картину стенок и содержимого. Стенки слезного мешка представлялись неравномерно уплотненными. Содержимое слезного мешка визуализировалось в виде анэхогенного жидкостного, эхогенной взвеси, эхогенного гомогенного содержимого с различными включениями (рис. 9). При исследовании слезного мешка у пациентов разных групп выявлены пристеночные образования, кальцинаты, линейные структуры, идущие в полость мешка и разделяющие полость на несколько камер (рис. 10, 11). Во всех случаях представлялось возможным определить размеры, локализацию и эхографическую картину пристеночных образований. Использование допплерографических методик позволило определить степень васкуляризации стенок слезного мешка и пристеночных образований.

    У пациентов с интубацией слезоотводящих путей интубационный материал определялся в просвете слезного мешка (рис. 12) в виде гиперэхогенной линейной структуры, располагающиеся непосредственно по стенке или в просвете.

     Разнообразные результаты ультразвуковой диагностики патологии СОП, приведенные в литературе, в основном характеризуют возможности различных УЗИ оборудований и датчиков. Применение УЗИ в диагностике патологии СОП затрудняется анатомическим расположением СОП и эхогенностью его структур. По данным Tobias S. [5], визуализация слезных канальцев и устья канальцев возможно только при повышении эхогенности стенок слезных канальцев вследствие воспаления или дилятации, а также при введении в просвет канальцев силиконовых стентов или металлического зонда. Tost F.H. [6, 7, 9] в своих работах приводит результаты исследования слезных канальцев с использованием УЗИ датчика с рабочей частотой 20 МГц, однако автор указывает на необходимость введения в просвет слезных канальцев 1% гиалуроната с целью повышения эхогенности слезных канальцев. В наших исследованиях с использованием УЗИ высокого разрешения с датчиком с рабочей частотой 7-15 МГц слезные канальцы и устья канальцев визуализировались без дополнительного контрастного усиления и введения в просвет канальцев зондов, что позволяет устранить возможные ятрогенные осложнения этих процедур и неинвазивным методом провести точную топическую диагностику. Выявленные эхографические изменения слезных желез при патологии СОП указывает на необходимость комплексному подходу оценки состояния слезной системы с учетом функционального состояния каждого звена при выборе тактики лечения.

    Выводы

     1. Методом выбора для углубленной диагностики при обследовании пациентов с патологией горизонтального колена СОП и слезного мешка наряду с функциональными методами диагностики должна являться УЗИ.

    2. Применение УЗИ в диагностике заболеваний СОП позволяет существенно дополнить информацию, полученную с помощью стандартных инструментальных и функциональных диагностических методов, предоставляет возможность провести неинвазивную диагностику слезного мешка при облитерации устья канальцев, при гидропсе слезного мешка.

    3. Применение УЗИ высокого разрешения в предоперационной диагностике позволяет определить локализацию и протяженность облитерации слезных канальцев, их диаметр и, тем самым, определить метод интубации с учетом функционального состояния слезной системы.

    4. Отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал позволяет использовать этот метод у различных категорий пациентов, проводить динамическое наблюдение после проведенного хирургического лечения.