Клинико-функциональные изменения макулярной области после различных подходов к лечению резистентного диабетического макулярного отека

    Введение

    Диабетический макулярный отёк (ДМО) остаётся одной из наиболее частых причин стойкого снижения центрального зрения у пациентов с сахарным диабетом (СД) [1].

    Несмотря на значительный прогресс в фармакологическом лечении, включающем применение антиангиогенных препаратов и глюкокортикостероидов, у части пациентов формируется резистентность к проводимой терапии, что проявляется сохранением или рецидивированием макулярного отёка [2, 3].

    В клинической практике эффективность лечения ДМО традиционно оценивается на основании морфологических данных оптической когерентной томографии (ОКТ), прежде всего — по изменению толщины сетчатки в центральной зоне. Вместе с тем накопленные данные свидетельствуют о том, что выраженность морфологических изменений не всегда напрямую отражает функциональный результат лечения [4–6]. Уменьшение толщины сетчатки может не сопровождаться сопоставимым улучшением зрительных функций, что подчёркивает необходимость комплексной оценки результатов лечения.

    Витреоретинальная хирургия при резистентных формах ДМО рассматривается как патогенетически обоснованный метод лечения, позволяющий воздействовать на макулярную область [7]. В последние годы особый интерес вызывает сочетание стандартной витрэктомии с дополнительными хирургическими этапами, направленными на ускорение резорбции макулярного отёка [8–11]. Однако клинико‑функциональные эффекты различных хирургических подходов при ДМО остаются недостаточно изученными и требуют дальнейшего анализа.

    Цель исследования

    Оценить клинико‑функциональные изменения макулярной области у пациентов с резистентным ДМО при различных тактиках лечения.

    Материалы и методы исследования

    На базе НМХЦ имени Н.И. Пирогова были прооперированы 90 пациентов с диагнозом «резистентный ДМО» (отсутствие компенсации на проведённое консервативное лечение: лазеркоагуляция, ингибиторы ангиогенеза).

    В исследование не были включены пациенты:

    • с ранее перенесённой витреоретинальной хирургией;

    • с глаукомой различного генеза;

    • с гемофтальмом;

    • с наличием помутнений в роговице и хрусталике.

    Все пациенты были разделены на 3 группы:

    • 1‑я группа (30 пациентов, 30 глаз) — пациентам продолжили консервативное лечение ингибиторами ангиогенеза.

    • 2‑я группа (30 пациентов, 30 глаз) — пациенты, прооперированные с применением стандартной трёхпортовой витрэктомии с мембранопилингом.

    • 3‑я группа (30 пациентов, 30 глаз) — трёхпортовая витрэктомия с пилингом ВПМ и субретинальным введением сбалансированного солевого раствора.

    Всем пациентам до и после операции проводилось полное офтальмологическое обследование, включавшее:

    • объективные методы обследования: биомикроскопию переднего отрезка глаза, тонометрию, B‑сканирование, спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ), микропериметрию;

    • субъективные методы обследования: визометрию.

    Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Использовался T‑критерий для парных выборок, корреляция Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты описательной статистики в большинстве таблиц представлены в виде M±σ, где:

    • M — среднее значение;

    • σ — стандартное отклонение.

    Результаты и обсуждение

    Хирургические вмешательства у пациентов всех исследуемых групп были выполнены в полном объёме и не сопровождались интра‑ и послеоперационными осложнениями.

    На дооперационном этапе все группы были сопоставимы по основным морфофункциональным показателям, включая МКОЗ, светочувствительность и ЦТС.

    Офтальмологическое обследование всем пациентам проводили в послеоперационном периоде в сроки: 1 неделя, 1, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства.

    Анализ функциональных показателей продемонстрировал более выраженную положительную динамику у пациентов после витреоретинальной хирургии. Уже в сроки от 1 до 6 месяцев после вмешательства у пациентов 2‑й и 3‑й групп наблюдалось достоверное улучшение МКОЗ по сравнению с пациентами 1‑й группы. Данная тенденция сохранялась и в более отдалённые сроки наблюдения, что свидетельствует о стабильности функционального эффекта хирургического вмешательства (табл. 1).

    При оценке светочувствительности по данным микропериметрии отмечено раннее восстановление функциональных параметров у пациентов 2‑й и 3‑й групп. Уже через неделю после операции показатели светочувствительности у пациентов данных групп статистически значимо превышали исходные значения и показатели 1‑й группы (табл. 2).

    Морфологический анализ по данным ОКТ выявил выраженное достоверное уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне у пациентов 2‑й и 3‑й групп. Наиболее раннее и значимое снижение данного показателя отмечалось у пациентов 3‑й группы. В сроки 1 неделя и 1 месяц после операции толщина сетчатки в области фовеа у этих пациентов была ниже по сравнению с аналогичными данными пациентов 1‑й и 2‑й групп (табл. 3).

    Наиболее выраженный и ранний эффект наблюдается при применении комбинированного хирургического подхода, включающего субретинальную гидродиссекцию, что подчёркивает потенциал данного метода в лечении рефрактерных форм ДМО.

    Ранее различными авторами уже выполнялись субретинальные введения при различных макулярных патологиях. При возрастной макулярной дегенерации данная методика применяется для субретинального введения проурокиназы для дислокации и резорбции субретинального кровоизлияния [12]. Ряд авторов рассматривал применение субретинального введения для смещения твёрдых экссудатов из макулярной зоны [13].

    Таким образом, результаты исследования демонстрируют, что витреоретинальная хирургия при резистентном ДМО сопровождается не только уменьшением морфологических, но и функциональных показателей.

    Выводы

    Витреоретинальная хирургия при резистентном ДМО сопровождается более выраженным улучшением функциональных показателей зрения по сравнению с продолжением консервативной терапии.

    Морфологическое уменьшение толщины сетчатки не всегда напрямую коррелирует с динамикой зрительных функций, что подчёркивает необходимость комплексной оценки результатов лечения.

    Хирургический подход может рассматриваться как эффективная альтернатива у пациентов с резистентными формами ДМО при отсутствии ответа на медикаментозную терапию.