Рис. 1. Сравнительная динамика средней ТС у пациентов клинических групп
Рис. 2. Сравнительная динамика средней СЧ у пациентов клинических групп (*р<0,05)
Цель
Оценить клинико-функциональные особенности лечения диабетического макулярного отека (ДМО) с применением комбинированной лазерной технологии в сравнении с традиционной лазеркоагуляцией сетчатки.
Материал и методы
В клиническое исследование включено 63 глаза 48 пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией и наличием клинически значимого диабетического макулярного отека (по классификации ETDRS). Некомпенсированное течение сахарного диабета, наличие тракционного макулярного синдрома, предшествовавшие витреоретинальные и лазерные вмешательства в макуле, выраженное помутнение оптических сред глаза, а также ишемическая форма ДМО являлись критериями исключения из исследования.
Все пациенты были распределены в две клинические группы методом рандомизации. Лечение пациентов первой (основной) группы – 32 глаза – проводилось с применением комбинированной лазерной технологии, разработанной в отделении лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Данная технология предполагала выполнение лазеркоагуляции сетчатки по методике модифицированной «решетки» ETDRS с одномоментным проведением СМЛВ в фовеальной аваскулярной зоне; в последующем, в качестве повторных сеансов лечения, проводилось СМЛВ по всей зоне макулярного отека.
Лечение пациентов второй (контрольной) группы – 31 глаз – проводилось по стандартной методике модифицированной «решетчатой» лазеркоагуляции ETDRS.
Повторные сеансы лечения проводили пациентам в случаях увеличения толщины сетчатки (ТС), количества и диаметра интраретинальных кист и твердых экссудатов. В основной группе, в рамках комбинированной технологии, по показаниям проводили дополнительные сеансы СМЛВ в срок 1, 3 или 6 мес. от начала лечения, в контрольной группе осуществляли не более 1 повторного лазерного вмешательства в срок 6 мес. от начала лечения.
Комплексное обследование пациентов включало стандартные общеофтальмологические и специальные методы. ОКТ с определением ТС проводилась на приборе «SPECTRALIS Multicolor» (Heidelberg Engineering, Inc., Германия), средняя центральная светочувствительность сетчатки в макулярной зоне (СЧ) оценивалась при помощи компьютерной микропериметрии на приборе «МР-1» (Nidek Technologies, Италия).
Лазерное лечение проводилось при помощи лазерной установки «Supra 577.Y» (Quantel Medical, Франция) с длиной волны 577 нм, позволяющей работать как в непрерывном, так и в микроимпульсном режимах.
Все пациенты были обследованы до операции, а также в сроки 1, 3, 6 и 12 мес. после лазерного воздействия.
Для определения различий между двумя сроками наблюдения в каждой группе применяли t-test для повторных измерений. Также t-критерий Стьюдента применялся для оценки достоверности различий между двумя независимыми группами. Статистическая значимость различий была принята за p<0,05. Данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение (М±σ).
Pезультаты
В ходе сравнительного анализа динамики максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) между пациентами клинических групп статистически значимой разницы выявлено не было. Повышение среднего значения МКОЗ в течение периода наблюдения в основной группе составило 0,10±0,08, а в контрольной группе – 0,04±0,07. При этом динамика МКОЗ в основной группе характеризовалась постепенным плавным повышением на протяжении всего периода наблюдения, а в контрольной в срок наблюдения 6 мес. имела тенденцию к снижению (0,53±0,22 – в срок 3 месяца и 0,50±0,22 – через 6 мес.).
Положительная динамика резорбции макулярного отека по данным ОКТ была отмечена в обеих клинических группах (рис. 1). В основной группе средняя ТС достоверно снижалась с 408,9±123,4 мкм в начале лечения до 343,2±102,4 мкм к концу наблюдения, в контрольной данный показатель составил соответственно 395,5±82,2 и 348,6±71,1 мкм. При этом достоверных статистических различий в положительной динамике снижения ТС между группами выявлено не было (р>0,05).
Средняя СЧ достоверно снижалась в группе контроля в сроки 3, 6 и 12 мес. наблюдения на фоне положительной динамики в основной группе (рис. 2). Сравнительный анализ средней светочувствительности сетчатки показал статистически значимое снижение СЧ в контрольной группе по сравнению с основной в срок наблюдения 6 и 12 мес. Среднее повышение СЧ в основной группе, таким образом, составило 1,6±1,0 дБ, СЧ в контрольной группе, напротив, снизилось на 1,5±0,7 дБ.
Таким образом, в ходе сравнительного анализа клинико-функциональных результатов лечения ДМО статистически значимые различия между показателями в клинических группах были получены только в части изменения центральной светочувствительности сетчатки. Снижение средней СЧ в группе контроля было прогнозируемым с учетом того, что данным пациентам проводилось только пороговое («повреждающее») лазерное воздействие, в большинстве случаев (72%) – двукратное.
Выводы
1. Технология комбинированного лазерного лечения диабетического макулярного отека продемонстрировала свою эффективность в течение 12 мес. наблюдения. Применение субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия в составе комбинированной технологии позволяет существенно снизить степень лазериндуцированного повреждения нейроэпителия макулярной зоны сетчатки при условии безопасности неоднократного проведения дополнительных сеансов лечения.
2. К особенностям клинико-функциональных результатов лечения ДМО с применением разработанной комбинированной технологии по сравнению с традиционным лазерным лечением можно отнести более стабильную положительную динамику резорбции макулярного отека, а также восстановление светочувствительности сетчатки.
