Рис. 1. Схема деформации внутренней пограничной мембраны сетчатки при увеличении градиента трансмурального давления: D1 – внутричерепное давление; D2 – внутриглазное давление; Dр – градиент давления.
Таблица 1 Динамика остроты зрения у пациентов с ГОН в зависимости от способа лечения
На сегодняшний день столь же значимой задачей в лечении ГОН, как и нормализация офтальмотонуса, является защита ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов от воздействия повреждающих факторов с целью сохранения функциональной активности сетчатки и зрительного нерва [3, 9]. На решение этой задачи направлена декомпрессионная хирургия глаукомы, а также нейропротективная терапия.
На кафедре офтальмологии ФГБОУ ВО «СибГМУ» разработан метод декомпрессионного хирургического лечения ГОН у больных с далекозашедшей и терминальной стадиями ПОУГ, основанный на трансвитреальной дисцизии внутренней пограничной мембраны над ДЗН¹.
Цель
Изучить клинико-функциональные результаты транвитреальной декомпрессии ДЗН на фоне местного применения пептидного биостимулятора при ГОН.
Материал и методы
Клиническое исследование проведено на базе офтальмологической клиники ФГБОУ ВО «СибГМУ» среди 23 пациентов (23 глаза) с далекозашедшей (20 глаз) и терминальной (3 глаза) стадиями ПОУГ.
У всех пациентов ВГД было компенсировано за счет применения местных гипотензивных препаратов разных фармакологических групп. Ранее (в сроки от 2 до 6 лет) 22 пациентам от общего числа обследованных больных была выполнена антиглаукомная операция.
Обследование перед операцией и в процессе динамического наблюдения включало в себя визометрию, периметрию, пневмотонометрию, определение лабильности зрительного нерва, фоторегистрацию ДЗН.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от проводимого лечения: основная группа (12 человек), пациентам которой выполнялась дисцизия внутренней пограничной мембраны над ДЗН в сочетании с парабульбарным введением «Ретиналамина» в послеоперационном периоде (N=10); группа сравнения (11 человек), пациентам которой выполнялась дисцизия внутренней пограничной мембраны над ДЗН.
Хирургическое вмешательство проводилось пациентам обеих групп в условиях операционной под местной анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. После обработки операционного поля в проекции плоской части цилиарного тела в косом меридиане производили вкол иглы калибра 25G. Под офтальмоскопическим контролем в витреальную полость вводили физиологический раствор до исчезновения пульсации центральной артерии сетчатки. Затем иглу подводили к ДЗН и выполняли дисцизию внутренней пограничной мембраны над ним в бессосудистой зоне, после чего иглу извлекали. Субконъюнктивально вводили раствор антибиотика. Накладывали монокулярную повязку сроком на 1 сутки.
В послеоперационном периоде назначались инстилляции раствора антибиотика по стандартной схеме. Пациентам основной группы парабульбарно вводился «Ретиналамин» в дозе 5 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Динамическое наблюдение пациентов исследуемых групп осуществлялось на 1-е, 7-е, 14-е и 30-е сутки после оперативного лечения. Общий срок наблюдения составил 1 месяц.
Цифровой материал обработан общепринятыми методами статистики, включая расчет параметров распределений (средние значения, их ошибки, дисперсии).
Результаты
Таблица 2 Динамика показателей периметрии у пациентов с ГОН в зависимости от способа лечения
Таблица 3 Динамика показателей лабильности зрительного нерва у пациентов с ГОН в зависимости от способа лечения
У пациентов основной группы к концу периода наблюдения (через 30 суток после проведенного лечения) показатель остроты зрения увеличился в 1,7 раза от исходного уровня, а показатели периметрии и лабильности зрительного нерва – в 1,2 раза, в то время как в группе сравнения к этому сроку данные показатели повысились в 1,3, 1,07 и 1,06 раза соответственно.
На протяжении всего периода наблюдения ВГД у пациентов обеих групп было компенсировано на фоне применения местной гипотензивной терапии.
В раннем послеоперационном периоде у одного пациента основной группы диагностирован парциальный гемофтальм, который рассосался на фоне консервативного лечения. Других осложнений (эндофтальмит, регматогенная отслойка сетчатки) у пациентов обеих групп отмечено не было.
Как известно, в условиях повышенного офтальмотонуса возникает аномально высокий градиент давления по разные стороны пограничной мембраны, за счет чего она куполообразно продавливается в сторону решетчатой пластинки, сдавливая аксоны ганглиозных клеток и блокируя аксоноплазматический ток [5]. Данный эффект назван «эффектом плоскостного давления» (рис. 1). Рассечение внутренней пограничной мембраны над ДЗН позволяет устранить ее компрессионное воздействие на волокна зрительного нерва, препятствуя их гибели.
В современной офтальмологической практике для лечения ГОН широко используется пептидный биорегулятор «Ретиналамин», который является индуктором эндогенных пептидов. «Ретиналамин» обладает тканеспецифическим действием на сетчатку, регулирует процессы метаболизма, улучшает функциональную активность клеточных элементов ретинальной ткани, стимулирует репаративные процессы в сетчатке, а также нормализует проницаемость сосудов глазного яблока.
Применение нейропротектора после дисцизии внутренней пограничной мембраны над ДЗН при ГОН способствует дополнительной стимуляции нервных волокон, освобожденных от компрессионного воздействия.
Заключение
Согласно результатам проведенного клинического исследования, трансвитреальная декомпрессия волокон зрительного нерва на фоне применения местной нейропротективной терапии у больных с далекозашедшей и терминальной стадиями ПОУГ позволяет стабилизировать и улучшить зрительные функции, способствуя эффективной медико-социальной реабилитации данной категории пациентов.
