Учитывая активное внедрение фемтосекундных лазеров в офтальмохирургии, обладающих высокой степенью прецизионности, стал актуальным переход от сквозной пересадки роговицы к глубокой передней послойной кератопластике [2, 9-11]. Однако пересадка роговицы в любой модификации требует наличия донорского материала. Помимо хронического дефицита донорской роговичной ткани существует риск непрозрачного приживления роговичного трансплантата. Ряд исследований доказали, что выживаемость сквозного пятилетнего роговичного трансплантата при кератоконусе составляет более 95% [12-13].
Альтернативой существующим методам хирургического лечения кератоконуса является фемтолазерная рефракционная аутокератопластика (ФРАК), предложенная группой авторов (Г.В. Ситник, А.Ю. Слонимский, Ю.Б. Слонимский) и основанная на моделировании собственной роговицы с восстановлением более физиологичного профиля и ее оптических свойств.
Рефракционный эффект операции достигается за счет уплощения собственной роговицы, придания ей более физиологичной формы и кривизны. Объективными преимуществами ФРАК являются отсутствие необходимости в донорской роговице, отсутствие риска развития иммунного конфликта, непроникающий характер операции, сохранение собственного эндотелия [14-16]. Возможность совершенствования и модернизации предложенной методики и определила цель данного исследования.
Цель
Оценить клинико-функциональные результаты проведения фемтолазерной рефракционной аутокератопластики с использованием персонализированной математической модели, а также модифицированной методики шовной фиксации в хирургическом лечении кератоконуса.
Материал и методы
В данное исследование были включены 10 пациентов с диагнозом кератоконус 2-3-й стадии. Средний возраст – 35±5 лет. Пациенты не отмечали снижения зрения на протяжении 4-6 лет.
Обследование включало стандартные методы: визометрию, авторефрактометрию, измерение внутриглазного давления, ультразвуковое сканирование в А- и В-режимах, а также комплекс специальных исследований: спектральную оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (RTVue XR Avanti, Optovue, США, ОСТ Visante Carl Zeiss, Германия), компьютерную кератотопографию и кератопахиметрию (Pentacam, Carl Zeiss Meditec, Германия). Острота зрения с коррекцией у пациентов составляла 0,08-0,1, показатели пахиметрии – 378-395м на вершине конуса, данные кератометрии: Кmin – 51-54, Kmax – 58-61.
Математическая модель расчета параметров фемторезекции роговицы была разработана совместно с МГТУ им. Н.Э. Баумана (Калужский филиал).
Для проведения фемтоэтапа ФРАК на фемтосекундном лазере Femto LDV Z8 совместно с инженерной службой компании «Ziemer Ophthalmic Systems» было создано специализированное программное обеспечение, позволяющее выполнить два последовательных циркулярных реза роговицы с заданными параметрами в рамках одной процедуры.
где S – расстояние между циркулярными резами роговицы; h – высота кератоконуса по данным спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) переднего отрезка глаза; d – диаметр основания кератоконуса по данным СОКТ переднего отрезка глаза; R – планируемый радиус кривизны роговицы.
Результаты, полученные путем математического моделирования, определяли выбор конкретных настроек программы ФРАК на Femto LDV Z 8 (Ziemer, Швейцария).
Техника операции. На этапе фемтолазерного сопровождения выполнялось 2 циркулярных реза на 90% глубины роговицы, имеющих одинаковый внутренний диаметр и различный наружный диаметр. Они проводились таким образом, чтобы сформировался клин треугольной формы, обращенный основанием наружу. Следующим этапом хирург удалял высеченную роговичную ткань в виде замкнутого кольца, имеющего клиновидный профиль. На края роговичной раны накладывалось 16 узловых погружных швов 10.0 по взаимно перпендикулярным меридианам, а также одинарный непрерывный обвивной шов.
Результаты
Послеоперационный период протекал спокойно. Умеренно выраженный корнеальный синдром купировался в течение 4-5 суток на фоне инстилляций стероидных противовоспалительных препаратов. Субъективно пациенты с первых суток после операции отмечали улучшение зрения. Через 1 неделю острота зрения без коррекции после операции составила 0,2±0,05 в обоих случаях, с максимальной коррекцией – 0,4±0,05. В сроки 1-2 месяца после операции отмечалось повышение как корригированной остроты зрения (КОЗ), так и остроты зрения без коррекции (НКОЗ) по сравнению с исходными значениями. Последняя через 1-2 месяца была стабильной и в среднем составила 0,2±0,05. Средние значения КОЗ в те же сроки – 0,4±0,04. Важно отметить, что оптическая когерентная томография роговицы, проведенная в первые сутки после операции, не выявила изменений заднего профиля в виде складчатости десцеметовой мембраны.
Показатели кератометрии через 1 месяц после операции фиксировались на уровне средних значений в 32±4 дптр. Глубина передней камеры глаза на данном сроке уменьшилась с 3,63±0,8 до 2,39±0,63. Через 3 месяца после операции средние показатели кератометрии несколько повысились – в среднем до 35±6 дптр. Глубина передней камеры глаза имела тенденцию к восстановлению до средних значений в 2,8±0,25 мм. В срок 6 месяцев средний показатель кератометрии был на уровне 37±3 дптр. Глубина передней камеры – 3,1±0,5 мм. Показатели астигматизма составили 3,5 и 4,75 дптр при исходных средних значениях 8±2 дптр.
Через 6-9 месяцев после операции у 8 пациентов мы наблюдали стабильное состояние показателей роговицы (кератометрии, радиуса кривизны передней и задней поверхностей). По данным оптической когерентной томографии отмечалось формирование состоятельного рубца. Этим пациентам было выполнено частичное снятие шовной фиксации, заключающееся в постепенном удалении узловых швов (при этом обвивной шов оставался на больший срок). Максимальный срок наблюдения за пациентами, которые были удовлетворены проведенным лечением, составил 12 месяцев.
Обсуждение
Беря за основу предложенный метод ФРАК, мы предприняли попытку его максимальной персонализации путем математического расчета параметров резекции роговицы с учетом планируемой рефракции будущей оптической системы глаза. Детальное исследование роговицы методами компьютерной кератотопографии и спектральной оптической когерентной томографии позволяет провести математическое моделирование индивидуальных параметров резекции роговичной ткани для получения запланированного рефракционного эффекта. Проведение фемтолазерной резекции роговицы с использованием специализированной программы дает возможность реализовать математический расчет с прецизионной точностью.
Оценивая послеоперационные данные ранее прооперированных пациентов по методике, предложенной Ситник Г.В. и соавт., было отмечено наличие выраженной «складчатости» десцеметовой мембраны, преимущественно в центральной зоне роговицы, что говорило о недостаточно равномерном натяжении роговичной ткани, и как следствие, неудовлетворяющими пациента зрительными функциями в раннем послеоперационном периоде.
Анализируя данный факт, было принято решение для более равномерной адаптации и растяжения роговичной ткани дополнительно к узловой фиксации накладывать одинарный обвивной шов. Полученные нами результаты свидетельствуют об эффективности модифицированной методики ФРАК.
Заключение
Возможности фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария) в хирургии роговицы являются уникальными и позволяют проводить фемтолазерную рефракционную аутокератопластику на глазах с кератоконусом в рамках одной процедуры. Ремоделирование профиля собственной роговицы при кератоконусе обеспечивает повышение остроты зрения (НКОЗ, КОЗ) в раннем послеоперационном периоде. Персонализированный математический расчет параметров фемторезекции роговицы позволяет достичь запланированного рефракционного эффекта операции.
Необходимы дальнейшие исследования и накопление большего клинического опыта для получения объективных данных по эффективности и стабильности результатов фемтолазерной рефракционной аутокератопластики.
