Рис. 1. Диаметр роговичного транспланта у пациентов, имевших в анамнезе кератопластику
Fig. 1. Corneal graft diameter in patients after keratoplastyto L.F. Linnik
Рис. 2. Дистанция WTW, мм у пациентов в исследуемых группах
Fig. 2. WTW diameter, mm in patients in the study groups
Актуальность
Одним из актуальных вопросов современной офтальмологии является лечение пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами роговицы. Зачастую проведение сквозной кератопластики оказывается неэффективным в связи с помутнением и васкуляризацией трансплантата в послеоперационном периоде. На сегодняшний день единственным способом восстановления предметного зрения данной группы пациентов является кератопротезирование [1].
За долгие годы развития кератопротезирования было предложено множество моделей кератопротезов, отличающихся друг от друга размером, формой, материалом и типом фиксации в роговице. Одним из наиболее используемых в мире, наряду с Бостонской моделью и остео-одонто-кератопротезом, является кератопротез Федорова – Зуева (1972) [2]. Опорная пластина данной модели изготовлена из титана толщиной 0,09 мм, ее форма приближена к прямоугольной, размер составляет 8,0 на 5,5 мм [3, 4].
Несмотря на распространенность использования и хорошие клинико-функциональные результаты имплантации данной модели, частота отторжения кератопротеза, по данным различных источников, составляет 10–75% [5]. Основной причиной данного осложнения является протрузия опорной пластины в результате развития асептического некроза тканей роговицы в отдаленном послеоперационном периоде [6]. При отторжении кератопротеза требуется его удаление с заменой на новый роговично-протезный комплекс. Данное состояние приводит к значительному снижению зрительных функций вплоть до полной потери предметного зрения, а также увеличивается риск отслойки внутренних оболочек глаза и развития тяжелого воспалительного процесса [7]. К другим особенностям кератопротеза Федорова – Зуева следует отнести большой размер опорной пластины, что ограничивает область применения данной методики. При имплантации ее в донорскую роговицу диаметр роговично-протезного комплекса составляет более 9 мм, что делает затруднительным применение данной модели при хирургическом лечении пациентов с диаметром роговицы менее 9 мм [8].
Таким образом, разработка модифицированной опорной пластины кератопротеза Федорова – Зуева с корректировкой ее размера в меньшую сторону для использования в технологии пересадки кератопротезного комплекса, а также для пациентов с нестандартными параметрами роговицы, является актуальным направлением для исследования.
Цель
Провести анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения пациентов с сосудистыми бельмами роговицы методом кератопротезирования с использованием модифицированной модели опорной пластины кератопротеза Федорова – Зуева.
Материал и методы
Проведено хирургическое лечение 28 пациентов (28 глаз) с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами роговицы. Средний возраст больных составил 51,4±15,7 года (от 27 до 77 лет), из них 18 мужчин и 10 женщин.
На дооперационном этапе всем пациентам была выполнена полная клинико-функциональная диагностика, включавшая сбор анамнеза, биомикроскопию, визометрию, периметрию, тонометрию, электрофизиологическое исследование (ЭФИ), В-сканирование, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка, ультразвуковую биомикроскопию. Данное обследование проводили всем пациентам до операции, а также на сроках 6 и 12 мес. после проведения хирургического лечения.
В процессе сбора анамнеза особое внимание уделялось этиологии бельма и истории предыдущих хирургических вмешательств (проведение сквозной кератопластики, укрепление бельма аутотканями, наличие антиглаукомных операций и др.). При проведении ОКТ переднего отрезка учитывали толщину и равномерность бельма, диаметр роговицы и кольцевидного рубца после проведения сквозной кератопластики.
Также всем пациентам была выполнена оптическая биометрия на приборе ИОЛ-мастер с целью определения дистанции White-to-white (WTW).
Критериями исключения были острый воспалительный процесс, нарушения придаточного аппарата глаза (симблефарон, выворот, заворот век и др.), некомпенсированное повышение внутриглазного давления (ВГД), грубые изменения сетчатки и зрительного нерва, серьезные соматические заболевания.
Всем пациентам был проведен первый этап кератопротезирования, включающий имплантацию опорной пластины кератопротеза в бельмо роговицы пациента или пересадку роговично-протезного комплекса. Все пациенты были разделены на 2 клинические группы в зависимости от выбранной модели опорной пластины:
• 1-ю группу составили 15 пациентов (15 глаз), которым проводили первый этап кератопротезирования или пересадку роговично-протезного комплекса с имплантацией классической модели опорной пластины кератопротеза Федорова – Зуева;
• 2-ю группу составили 13 пациентов (13 глаз), которым проводили первый этап кератопротезирования или пересадку роговично-протезного комплекса с имплантацией модиф
Рис. 3. Чертеж классической опорной пластины кератопротеза Федорова – Зуева
Fig. 3. Drawing of standard Fyodorov – Zuev keratoprosthesis intralamellar plate
Рис. 4. Выполнен первый и второй этапы кератопротезирования с использованием классической модели кератопротеза Федорова – Зуева
Fig. 4. Eye condition after standard Fyodorov – Zuev keratoprosthesis implantation
Модифицированная пластина кератопротеза Федорова – Зуева, так же как и классическая пластина, состоит из центрального кольца и двух ушек, в центре которых располагаются отверстия. В центре ушек распложены дугообразные отверстия, высотой 0,4 мм, в отличие от дугообразных отверстий в классической пластине — 1,5 мм. За счет этого общая длина модифицированной опорной пластины составляет 6,5 мм, в отличие от классической — 8,5 мм.
Второй этап кератопротезирования проводился не менее чем через 6 мес. после имплантации опорной пластины при отсутствии осложнений в послеоперационном периоде и включал вкручивание оптического цилиндра, подобранного по индивидуальным параметрам глаза пациента. Методика проведения второго этапа кератопротезирования не отличалась у пациентов обеих групп.
До и после лечения оценивались следующие параметры: максимальную корригированную остроту зрения (МКОЗ), уровень ВГД, общую толщину бельма по данным ОКТ, толщину бельма над и под опорной пластиной кератопротеза по данным ОКТ. Также была проанализирована частота интра- и послеоперационных осложнений в исследуемых группах.
Для проведения статистического анализа данные вносили в электронную таблицу Microsoft Excel 2010 (Microsoft, США). Статистическую обработку данных проводили с использованием языка программирования Python 3, библиотек Pandas, SciPy и редактора кода Visual Studio Code (Microsoft, США). Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро – Уилка. Сравнение данных между группами проводили с использованием критерия Манна – Уитни. Сравнение количественных данных до и после лечения в зависимых группах проводили с использованием критерия Уилкоксона. Построение графиков осуществляли с использованием библиотек Seaborn, Matplotlib и Statannotations. Данные представлены в формате Me (Q1; Q3), где Me — медиана, Q1, Q3 — нижний и верхний квартили, а также в виде абсолютных значений и процентов, рассчитывали минимальное и максимальное значения (Min и Max соответственно). Сравнения категориальных данных проводили с использованием критерия χ2 с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Статистически значимыми признавали различия, при которых уровень статистической значимости р менее 0,05 (p<0,05).
Результаты
В обеих группах большинство составляли пациенты молодого и трудоспособного возраста.
Острота зрения до операции у всех пациентов была резко снижена и колебалась от 0,01 до 0,05. Учитывая выраженные рубцовые изменения поверхности глаза у всех пациентов, оценку уровня ВГД проводили пальпаторно, при этом 17 пациентов (60,7%) получали антиглаукоматозную медикаментозную терапию. На момент обследования перед проведением хирургического лечения у всех пациентов уровень офтальмотонуса пальпаторно был в пределах нормы.
По данным В-сканирования признаков отслойки сетчатки ни в одном случае выявлено не было, на 26 глазах (92,9%) наблюдали деструкцию стекловидного тела разной степени выраженности. Показатели ЭФИ находились в пределах от 16 до 48 Гц (в среднем 31,7±5,2 Гц).
Также у большинства пациентов ранее были выполнены неоднократные оперативные вмешательства, среди них: кератопластика (15 случаев), устранение симблефарона с пластикой конъюнктивальных сводов различным биологическим материалом (4), укрепление бельма различным пластическим материалом до кератопротезирования (4), микроимпульсная циклофотокоагуляция (2).
Исходные клинико-функциональные данные пациентов представлены в таблице 1.
Выявлено, что диаметр трансплантата у пациентов, имеющих в анамнезе кератопластику (рис. 1), а также дистанция WTW (рис. 2) в группе с классической опорной пластиной были большего диаметра, в отличие от группы с модифицированной моделью опорной пластины (p<0,05). Другие дооперационные характеристики пациентов статистически значимо не различались между исследуемыми группами (p>0,05).
В 1-й группе проводили кератопротезирование с использованием классической модели кератопротеза Федорова – Зуева (рис. 3), который состоит из опорной пластины и оптического цилиндра. Опорная пластина кератопротеза Федорова – Зуева имеет параметры длины и ширины соответственно 8,0×5,5 мм, выполнена из титана. Кератопротез состоит из центрального кольца и двух ушек, в центре которых расположены отверстия. Отверстие центрального кольца имеет диаметр 2,8 мм, высота дугообразных отверстий внутри ушек — 1,5 мм. Во внутреннюю часть центрального отверстия вколочена втулка, на которую нанесена резьба, конгруэнтная заглушке и оптическому цилиндру. Опорная пластина кератопротеза имплантируется в интрастромальный карман (ИСК) с заглушкой, выполненной из
Рис. 5. Чертеж модифицированной опорной пластины кератопротеза Федорова – Зуева
Fig. 5. Drawing of modified Fyodorov – Zuev keratoprosthesis intralamellar plate
Рис. 6. Опорные пластины кератопротеза Федорова – Зуева, модифицированная и классическая (слева направо)
Fig. 6. Fyodorov – Zuev keratoprosthesis intralamellar plates: modified and standard (from left to right)
Во 2-й группе пациентам было проведено кератопротезирование с применением модифицированной модели (№ заявки на полезную модель 2025109431 от 15.04.2025) опорной пластины кератопротеза Федорова – Зуева (рис. 5), состоящей из центрального кольца и двух ушек, имеющих дугообразные отверстия.
Последние имеют высоту 0,4 мм. Общая длина опорной пластины составляет 6,5 мм, ширина — 5,5 мм.
В центральном кольце опорной платины кератопротеза расположено отверстие диаметром 2,8 мм, в котором на этапе имплантации опорной пластины кератопротеза расположена кольцевидная заглушка, имеющая два слепозамкнутых отверстия; опорная пластина выполнена из титана, заглушка — из гидрофобного акрила (рис. 6).
Первым этапом опорная пластина, так же как и в 1-й группе, имплантировалась в бельмо пациента или в донорскую роговицу, после чего минимум через 6 мес. проводился второй этап кератопротезирования, в ходе которого был вкручен оптический цилиндр (рис. 7).
Данные ВГД и МКОЗ до и на всех сроках наблюдения после кератопротезирования статистически значимо не различались между группами, так же как и данные толщины бельма над и под опорной пластиной (p>0,05).
Данные МКОЗ в обеих исслудемых группах на всех сроках наблюдения были статистически значимо больше, чем данные до операции (p<0,01, критерий Уилкоксона), что представлено в таблице 2.
При проведении хирургического вмешательства наблюдались следующие осложнения (рис. 8): кистообразование (3 случаев), нестабильное положение опорной пластины (3), необходимость в подшивании опорной пластины кератопротеза (3), протрузия (10), формирование ретропротезной мембраны (6), повышение внутриглазного давления (6).
Частота и характер осложнений представлены в таблице 3.
Между исследуемыми группами не выявлено статистически значимых различий по количеству осложнений (p>0,05).
Однако общее количество осложнений (в процентном выражении) в группе модифицированной опорной пластины было клинически значимо меньше, чем в группе с классической опорной пластиной.
Обсуждение
Одним из актуальных вопросов кератопротезирования является разработка оптимальной конструкции кератопротеза, его параметров, размеров и материала изготовления. Выбор модели кератопротеза в свою очередь влияет на хирургическую тактику, сроки выполнения операции, характер интра- и послеоперационных осложнений, а также в значительной степени определяет стабильный послеоперационный результат и зрительную реабилитацию пациентов [9, 10].
На сегодняшний день сквозное кератопротезирование подразделяется в зависимости от способа фиксации опорной пластины на экстракорнеальное и интраламелярное. Основным представителем интралламелярного способа фиксации, получившим широкое распространение во всем мире, является кератопротез Федорова – Зуева в классическом исполнении, который состоит из титановой опорной пластины и оптического цилиндра [11].
Тем не менее данная модель кератопротеза имеет ряд недостатков, в частности, большой диаметр опорной пластины — 8,0–8,5 мм, что требует выкраивания соответствующего по размеру ИСК у пациента. Постожоговые бельма зачастую неравномерны по своей толщине, что в значительной степени осложняет формирование ИСК, увеличивая риск перфорации бельма. Также следует отметить, что у большинства пациентов, которым выполняют кератопротезирование, в анамнезе отмечаются неоднократные оптико-реконструктивные вмешательства, в частности кератопластика, после которой остается кольцевидный рубец диаметром 7–9 мм, что при параметре длины опорной пластины 8 мм затрудняет формирование ИСК и увеличивает риск осложнений, таких как расхождение рубцов, неравномерная глубина залегания ИСК и риск перфорации бельма при выкраивании ИСК [12, 13].
В связи с вышеизложенным авторами настоящей статьи было предложено модифицировать опорную пластину кератопротеза Федорова – Зуева, уменьшив ее диаметр до 6,0–6,5 мм при сохранении других параметров.
При сравнении классической и модифицированной модели опорной пластины кератопротеза в данном исследовании были получены сопоставимые клиникофункциональные результаты в обеих группах, что свидетельствует о высокой эффективности их применения.
Следует отметить, что в ходе исследования были выявлены существенные преимущества модифицированной модели опорной пла
Рис. 7. Серия клинических случаев: а) состояние после пересадки роговично-протезного комплекса с использованием модифицированной опорной пластины кератопротеза Федорова – Зуева и диаметром роговичного трансплантата 7,5 мм; б) кератопротезирование пациента с врожденной дистрофией роговицы и микрокорнеа (WTW 8,1 мм); в) кератопротезирование пациента с кольцевидным рубцом после сквозной кератопластики диаметром 7,75 мм
Fig. 7. Clinical cases: a) eye condition after corneal prosthetic complex transplantation using modified Fyodorov – Zuev keratoprosthesis intralamellar plate and 7.5 mm-diameter corneal graft; б) keratoprosthesis in patient with congenital corneal dystrophy and microcornea (WTW 8,1 mm); в) keratoprosthesis in patient with 7,75 mm-diameter circular scar after penetrating keratoplasty
Рис. 8. Серия клинических случаев: а) киста сосудистого бельма, сформированная после укрепления бельма слизистой губы; б) протрузия сосудистого бельма над опорной пластиной кератопротеза и параоптический лизис; в) фиксация опорной пластины кератопротеза узловым швом за опорный элемент ввиду риска протрузии из-за нестабильного положения опорной пластины; г) ретропротезная мембрана
Fig. 8. Clinical cases: а) vascular leucoma cyst after lip mucosal graft transplantation; б) vascular leucoma protrusion above keratoprosthesis intralamellar plate and paraoptic lysis; в) keratoprosthesis intralamellar plate fixation using knot suture considering high risk of protrusion due to unstable intralamellar plate position; г) ketroprosthetic membrane
В частности, в случаях пересадки роговично-протезного комплекса, параметры классического кератопротеза Федорова – Зуева предполагают выкраивание диска донорской роговицы 9,0 мм и более для стабильного положения опорной пластины в сформированном ИСК.
Однако трепанационное отверстие подобного диаметра не всегда возможно выполнить в силу анатомических особенностей глаза пациента, послеожоговых изменений сводов, роговицы и угла передней камеры, а также вследствие неоднократных хирургических вмешательств в анамнезе. В случае с модифицированной опорной пластиной диаметр трансплантата, необходимый для стабильного положения кератопротеза в ИСК, составляет 7,5–8,0 мм, что значительно снижает интраоперационные риски, связанные с операцией на «открытом небе» [14].
Кератопротезирование выполняется в том числе и пациентам, которые имеют врожденные изменения роговицы. В частности, при некоторых врожденных аномалиях, сопровождающихся микрокорнеа и лимбальной недостаточностью, наблюдается формирование сосудистого бельма, а диаметр роговицы составляет 9 мм и менее. Последнее делает невозможным проведение кератопротезирования с использованием классической модели кератопротеза Федорова – Зуева ввиду параметров длины кератопротеза и невозможности формирования ИСК большого диаметра. Таким образом, уменьшение размера опо
Рис. 9. Компьютерная томограмма пациента после кератопротезирование обоих глаз с нестабильным положением опорной пластины правого глаза. Исследование выполнено с целью определения локализации пластины для второго этапа кератопротезирования: а) вид спереди; б) вид сверху
Fig. 9. CT scan of the patient after keratoprosthesis implantation in both eyes with unstable intralamellar plate position in the right eye. The study allows to determine the intralamellar plate localization before the second stage of keratoprosthesis implantation: a) front view; б) top view
Таблица 1 Исходные клинико-функциональные данные пациентов
Table 1 Patients’ primary clinical and functional data
Другой актуальной проблемой остается вопрос надежной фиксации кератопротеза в тканях глаза. Ввиду большой площади классической опорной пластины достаточно часто отмечаются нестабильное положение кератопротеза, ротация и выстояние опорных элементов, приводящее к протрузии и риску выпадения кератопротеза. Для профилактики протрузии в таких случаях проводят укрепление бельма аутотканями и дополнительную фиксацию кератопротеза швами, что требует выполнения повторных хирургических вмешательств, и зачастую снижает зрительные функции пациентов. Следует отметить, что в ходе данного исследования ни в одном из случаев применения модифицированной опорной пластины не потребовалось проведение ее дополнительной шовной фиксации [16]. Имплантация кератопротеза сопровождается асептическим воспалением, что в сочетании с другими факторами может приводить к формированию ретропротезной мембраны. Последняя в свою очередь является одной из основных причин возникновения вторичной глаукомы у пациентов после кератопротезирования и является одним из факторов повышающих ВГД у пациентов с ранее выявленной глаукомой. Исходя из результатов данного исследования, при имплантации модифицированной пластины ретропротезной мембраны сформировалась только в одном случае. Предположительно, это может быть связано с небольшой площадью опорной пластины, малым объемом материала, на который возникает воспаление (титан), меньшим объемом хирургического вмешательства, а также уменьшенным диаметром кератопротезного комплекса, позволяющим более щадящим образом воздействовать на структуры передней камеры глаза пациента [17].
Таким образом, разработанная модификация кератопротеза Федорова – Зуева позволяет значительно расширить показания к кератопротезированию и минимизировать риски возможных осложнений.
Заключение
Поиск оптимальной модели опорной пластины кератопротеза является важным и актуальным направлением для исследования. Предложенная модифицированная модель опорной пластины кератопротеза Федорова – Зуева позволила существенно уменьшить риск интраоперационных осложнений и показала высокую эффективность как при пересадке роговично-кератопротезного комплекса, так и при первичной имплантации кератопротеза в послеожоговое бельмо роговицы. Тем не менее, необходимо проведение дальнейших наблюдений для усовершенствования данной методики.
Информация об авторах
Андрей Владимирович Головин, к.м.н., зав. операционным блоком ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, golovin.mntk@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7577-1289
Сергей Анатольевич Борзенок, д.м.н., член-корреспондент РАЕН, зав. Центром фундаментальных и прикладных медико-биологических наук, профессор кафедры глазных болезней Института непрерывного образования ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; профессор кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, mdborzenok@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9160-6240
Ильяс Амирович Латыпов, зам. директора по производству и развитию Экспериментально-технического производства, ilatypov@bk.ru, https://orcid.org/0009-0006-8803-5022
Валерия Романовна Манцова, врач-офтальмолог, аспирант ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, md.sholokhova_valeriya@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-3359-8352
Анна Алексеевна Трошина, к.м.н., научный сотрудник отдела хи-рургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, anna.troshina221B@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0218-5139
&
Таблица 2 Клинико-морфофункциональные результаты в исследуемых группах
Table 2 Patients’ clinical and functional results in study groups
Таблица 3 Осложнения в исследуемых группах
Table 3 Complications in study groups
Евгений Владимирович Кечин, к.м.н., научный сотрудник организационнометодического отдела ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, evgeny.kechin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6732-1226
Information about the authors
Andrey V. Golovin, PhD in Medicine, Head of the Operating Unit, https://orcid.org/0000-0001-7577-1289, golovin.mntk@gmail.com
Sergey A. Borzenok, Doctor of Sciences in Medicine, Corresponding Member of the Russian Academy of Natural Sciences, Head of the Center for Fundamental and Applied Biomedical Sciences, Professor of the Department of Eye Diseases at the Institute of Continuing Education; Professor of the Department of Eye Diseases, mdborzenok@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9160-6240
Il’yas A. Latypov, Deputy Director for Production and Development of Experimental and Technical Production, ilatypov@bk.ru, https://orcid.org/0009-0006-8803-5022
Valeriya R. Mantsova, PhD Student, md.sholokhova_valeriya@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-3359-8352
Anna A. Troshina, PhD in Medicine, Researcher at the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction, anna.troshina221B@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0218-5139
Aleksandra V. Proshko, Clinical Resident, proshcko.alexa@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0008-5372-6055
Evgeniy V. Kechin, PhD in Medicine, Researcher at the Organizational and Methodological Department, evgeny.kechin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6732-1226
Вклад авторов в работу:
А.В. Головин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
С.А. Борзенок: окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
И.А. Латыпов: окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
В.Р. Манцова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
А.А. Трошина: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.
А.В. Прошко: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Е.В. Кечин: статистическая обработка данных.
Authors’ contribution:
A.V. Golovin: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing, editing, final approval of the version to be published.
S.A. Borzenok: final approval of the version to be published.
I.A. Latypov: final approval of the version to be published.
V.R. Mantsova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.
A.A. Troshina: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing, editing.
A.V. Proshko: collection, analysis and processing of material, writing.
E.V. Kechin: statistical data processing.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 24.05.2025
Переработана: 13.07.2025
Принята к печати: 24.07.2025
Originally received: 24.05.2025
Final revision: 13.07.2025
Accepted: 24.07.2025
