Увеличение числа пациентов с заболеваниями зрительного нерва (ЗН), низкие зрительные функции в исходах заболеваний, приводящие к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению, делают актуальным поиск новых направлений в развитии методов восстановления зрительных функций у данного контингента. Лечение частичной атрофии зрительного нерва остается одним из сложных и социально значимых направлений в офтальмологии. Уровень первичной инвалидности по причине зрительных расстройств, в том числе, при атрофии зрительного нерва, в 2,3 раза выше на период 2000 года по сравнению с данными 1989 года [9].
Нервная ткань в одной и той же популяции, к одному и тому же патогенному воздействию обладает различной резистентностью и неодинаковой реактивностью — это явление обусловлено перемежающейся активностью функционирующих структур, а также анатомическими особенностями зрительного нерва и сложной системой ветвления сосудов в его строме. На различных этапах патогенеза частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) в нем имеются волокна как практически интактные, так и находящиеся на различных стадиях поражения, что подразумевает потенциальную обратимость патологического состояния [6, 8, 12, 14, 16].
Ретробульбарное применение лекарств позволяет доставить их непосредственно к зрительному нерву, однако оболочки ЗН и гематоофтальмический барьер представляют собой значительные преграды для проникновения медикаментов в зрительный нерв и к заднему полюсу глаза. Доказано, что применение ирригационных систем позволяет увеличить кратность введения лекарственных препаратов, повышает их концентрацию и длительность пребывания в заднем отрезке [11, 13].
Электрофорез позволяет ввести лекарство непосредственно в патологический очаг и создать его высокую концентрацию в зоне поражения, не насыщая препаратом весь организм. Кроме того, лекарственное вещество, введенное в состоянии электрической активности, обладает более выраженным фармакологическим эффектом [1, 3, 4, 15]. Было установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛ) обладает способностью усиливать диффузию лекарственных препаратов через оболочки глаза, при этом содержание медикаментов в тканях глаза под действием НИЛ увеличивается не менее, чем на 50% по сравнению с таковым при обычной диффузии [7]. Обоснованность применения электростимуляции опирается на возможность восстановления проведения ритмического возбуждения по ЗН и ее способности воздействовать на регуляторные и регенеративные процессы в зрительном анализаторе [2, 17]. На основе гистоморфологических исследований доказано, что при прямой электрической и лазерной стимуляции зрительного нерва происходит реконструкция миелиновых оболочек вокруг сохранившихся аксонов [5, 10].
После проведения экспериментального обоснования комбинированного метода лечения частичной атрофии зрительного нерва1 следующим этапом было его применение в клинике.
Цель работы — определение эффективности комбинированного метода лечения у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва вследствие патологии центральной нервной системы.
Материал и методы
Количество пациентов с частичной атрофией зрительного нерва при патологии центральной нервной системы (с первичным повреждением и демиелинизацией аксонов ЗН), пролеченных комбинированным методом, составило 37 пациентов (37 глаз), контрольная группа составила 20 человек (20 глаз). В основной группе возраст пациентов варьировал от 20 до 64 лет, средний возраст — 45,5±2,6 лет. Мужчин — 23 человека, женщин — 14 человек. Распределение по нозологическим формам: ЧАЗН после демиелинизирующих процессов центральной нервной системы — 16 человек (43,2%), ЧАЗН после интоксикаций — 12 человек (32,4%), ЧАЗН после черепномозговой травмы (ЧМТ) — 5 человек (14%), ЧАЗН после нейроинфекций – 4 человека (10,8%).
Контрольная группа состояла из 20 человек (20 глаз). В контрольной группе возрастной диапазон пациентов — от 18 до 62 лет, средний возраст — 45,2±2,6 лет, из них мужчин – 14 (70%), женщин — 6 (30%). Распределение пациентов по нозологическим формам: ЧАЗН после демиелинизирующих процессов центральной нервной системы — 8 человек (40%), ЧАЗН после интоксикаций – 6 человек (30%), ЧАЗН после ЧМТ – 4 человека (20%), ЧАЗН после нейроинфекций — 2 человека (10%). Распределение пациентов по исходной остроте зрения: visus 0,01-0,09 в основной группе — 11 человек, в контрольной — 7; visus 0,1-0,5 в основной группе — 26 человек, в контрольной — 13.
При сборе анамнеза обращали внимание на характер жалоб больных, длительность заболевания, проведенное лечение и его результаты. Пациентам до и после лечения проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя следующие методы: визометрию с помощью проектора знаков «Carl Zeiss Jena» (Германия), статическую периметрию — периграф «Периком» (ВНИИМП-ОПТИМЕД-1, Россия), биомикроскопию с помощью щелевой лампы «TAKAGI» (Япония), прямую офтальмоскопию с использованием офтальмоскопа «Weasсhalin» (США), офтальмоскопию с помощью панфундус– и трехзеркальной линзы Гольдмана фирмы «ОЛИС» (Россия) и «Carl Zeiss Jena» (Германия). Исследовали критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) прибором «Свето-тест» (Россия). Определение электрической чувствительности и лабильности проводили на электростимуляторах «Элдос», «Эсом» («Нейрон», Россия).
Электрофизиологические исследования (регистрацию зрительных вызванных потенциалов, электроретинографию) проводили на аппаратно-компьютерном комплексе «МБН» (Россия).
Для электрофореза и электростимуляции ЗН использовали аппараты отечественного производства «ЭСО-2», «ЭСОМ», «ЭЛДОС» (рис. 1).
Электрофорез проводили не позднее 30 мин от момента введения лекарственных препаратов. Электростимулятор соединяли с помощью переходника с электродом, находящимся в составе орбитального светоэлектрод-катетера (СЭК). После этого проводили электрофорез введенных препаратов с помощью импульсного тока постоянного направления с анода. Импульсы имели прямоугольную форму и были собраны в пачки. Параметры электрофореза находились в следующих диапазонах: частота импульсов — 10-50 Гц, амплитуда — 1-10 мА, длительность импульса — 1-1,5 с. При подборе параметров проведения электрофореза ориентировались на субъективные ощущения пациента. Одновременно с электрофорезом проводили лазерофорез. Для лазерофореза использовали терапевтический офтальмологический лазерный аппарат «ЛОТ-01» с длиной волны 0,633±0,003 мкм и мощностью в режиме непрерывного излучения 0,3-3,0 мВт (рис. 2). Перед проведением процедуры аппарат соединяли с помощью переходника с СЭК. Лазерофорез проводили в режиме непрерывного излучения, устанавливая базовую мощность — 90% (мощность лазерного излучения на выходе из СЭК — 0,5-0,6 мВт). Длительность процедуры — 8-10 мин.
Электро- и лазерстимуляцию проводили одномоментно не ранее часа после второго введения лекарств. Перед процедурой СЭК соединяли с помощью переходников с аппаратами для электростимуляции и лазерстимуляции. Электростимуляцию проводили в пачечном режиме импульсами прямоугольной формы с амплитудой 100-300 мкА, частотой импульсов — 10-100 Гц, продолжительностью импульса – 1-30 мс. Параметры стимуляции задавали с учетом порога электрической чувствительности и индивидуальной переносимости. Длительность процедуры — 8-10 мин. Лазерстимуляцию проводили гелийнеоновым терапевтическим лазером «ЛОТ-1» в режиме непрерывного излучения, устанавливая базовую мощность 90% (мощность лазерного излучения на выходе из СЭК – 0,5-0,6 мВт) Длительность процедуры — 8-10 мин.
Методика лечения. Всем пациентам проводили лечение в условиях стационара в течение 10 дней.
Комбинированный метод лечения частичной атрофии зрительного нерва включал:
· ретробульбарное введение светоэлектрод-катетера (СЭК) в условиях операционной;
· ретробульбарные инфузии лекарственных препаратов через СЭК;
· электро- и лазерофорез лекарственных препаратов, введенных в ретробульбарное пространство;
· прямую электро- и лазерстимуляцию зрительного нерва.
Имплантацию СЭК в ретробульбарное пространство проводили в условиях операционной. Пациентам перед операцией специальной подготовки не требовалось. Обработка операционного поля стандартная. Светоэлектрод-катетер имплантировали после ретробульбарной анестезии. В качестве анестетиков использовали 2% растворы новокаина или лидокаина. Введение СЭК проводили с помощью иглы-проводника. Перед имплантацией СЭК помещали в иглу-проводник. Затем в нижне-наружном квадранте вводили иглу-проводник совместно со светоэлектрод-катетером параллельно ходу зрительного нерва. Иглу-проводник извлекали, светоэлектродкатетер фиксировали к коже узловым швом. После имплантации ретробульбарно через СЭК вводили 0,3 мл 1% раствора эмоксипина и 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона (рис. 3). Затем накладывали асептическую повязку. Осложнений в ходе операции по имплантации ретробульбарного катетера не отмечено. В послеоперационном периоде у одного больного наблюдалась гиперестезия кожи по ходу иннервации I ветви тройничного нерва, которая самостоятельно купировалась через 5 дней, других осложнений в ходе лечения не отмечено.
Курс лечения составлял 10 дней. Через СЭК ретробульбарно 4 раза в день поочередно вводились лекарственные препараты. Применяли 5-10% раствор пирацетама или церебролизин 2 раза в день, 1% раствор эмоксипина или 2% раствор трентала — 1 раз в день, 0,4% расвор дексаметазона — 1 раз в день. Объем однократного введения лекарственного препарата составлял 0,3-0,6 мл. Ретробульбарное введение лекарств сочеталось с парентеральным и пероральным использованием препаратов, применяемых в общепринятых схемах лечения при ЧАЗН. Ежедневно после первого введения пирацетама или церебролизина проводили электро– и лазерофорез не позднее 30 мин от момента введения лекарственного средства через СЭК. Ежедневно через 1 ч после второго введения лекарств через СЭК проводили одномоментную прямую электро- и лазерстимуляцию зрительного нерва. Ниже приведен снимок пациента во время проведения прямой электро- и лазерстимуляции зрительного нерва (рис. 4).
Результаты и обсуждение
Пролечено предложенным нами комбинированным методом 37 пациентов (37 глаз) с частичной атрофией зрительного нерва вследствие патологии центральной нервной системы. Контрольная группа составила 20 человек (20 глаз). В контрольной группе проводилось традиционное лечение с применением субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций эмоксипина, тауфона, парентерально назначали пирацетам, милдронат, витамины группы В, перорально — винпоцетин, циннаризин. Исследование остроты зрения проводили до и после лечения. Динамика считалась положительной, если острота зрения возрастала на 0,1 и более в группе с исходной остротой зрения — 0,1 и выше и на 0,04 и более в группе с исходной остротой зрения до 0,09. Средняя острота зрения с коррекцией до лечения составила в основной группе 0,19±0,02, после проведенного лечения — 0,35±0,03, градиент улучшения — 0,16. Улучшение остроты зрения наблюдалось у 86,5% пациентов. В контрольной группе средняя острота зрения до лечения составила 0,2±0,05, после лечения – 0,25±0,05, градиент улучшения – ,06. Улучшение остроты зрения наблюдалось у 57% пациентов. В основной группе при исходной остроте зрения от 0,01 до 0,09 положительного результата удалось достичь у 9 человек из 11, в контрольной группе — у 4 человек из 7. При исходной остроте зрения 0,1-0,5 в основной группе положительный результат получен у 24 пациентов из 29, в контрольной группе — у 7 человек из 10. Различия данных визометрии до и после лечения оказались статистически достоверными по парному тесту Стьюдента в основной и контрольной группах.
Таким образом, при исходной остроте зрения 0,1-0,5 эффективность лечения оказалась достаточно высокой в основной и контрольной группах. При лечении пациентов с исходной низкой остротой зрения эффективность применения комбинированного метода оказалась значительно выше по сравнению с традиционным методомлечения.
Статическая компьютерная периметрия выполнена у 31 человека в основной группе и у 15 человек — в контрольной. Проведение исследования остальным пациентам было затруднено из-за низкой исходной остроты зрения. Данные динамики среднего количества относительных и абсолютных скотом до и после лечения в основной и контрольной группах приведены в таблице ниже.
Различия оказались статистически достоверными по парному тесту Стьюдента (p<0,05) по показателям относительных скотом 2-го порядка в основной группе, абсолютных скотом в обеих группах. Лучшие функциональные результаты (уменьшение количества относительных и абсолютных скотом по градиенту улучшения и в процентном соотношении) были достигнуты в основной группе.
Исследование динамики ЗВП (волна Р100) выполнено у всех пациентов. Средняя амплитуда волны Р100 до лечения в основной группе 4,9±0,5 мкВ, после лечения – 5,9±0,6 мкВ, градиент улучшения – 1,0 (р<0,01); В контрольной группе до лечения — 4,4±0,6 мкВ, после лечения — 4,7±0,5 мкВ, градиент улучшения составил 0,3. Средняя латентность волны Р100 до лечения – 60,2±2,8 мс, после лечения – 55,7±2,5 мс (р<0.05), градиент улучшения 4,5. В контрольной группе латентность до лечения — 78,2±4,0 мс, после лечения — 75,8±4,3 мс, градиент улучшения — 2,4.
Динамика общей ЭРГ (амплитуда a– и b-волн) была следующей: средняя амплитуда a-волны до лечения — 34,4±5,0 мкВ, после лечения — 36,3±4,4 мкВ градиент улучшения — 1,9 (р>0,05), в контрольной группе до лечения амплитуда a-волны — 51,3±6,6 мкВ, после – 56,9±7,4 мкВ, градиент улучшения – 5,6; средняя амплитуда b-волны в основной группе до лечения – 141,9±15,4 мкВ, после лечения – 159,2±19,0 мкВ, градиент улучшения — 17,25 (р>0,05), в контрольной группе: до лечения — 96,8±8,59 мкВ, после лечения — 101,97±9,06 мкВ, градиент улучшения — 5,17. По градиенту улучшения увеличение амплитуды a-волны в динамике после лечения оказалось выше в контрольной группе, увеличение амплитуды b-волны значительно выше в основной группе. Таким образом, в основной группе увеличение в динамике среднего значения амплитуды b-волны свидетельствует о функциональном улучшении состояния внутренних слоев сетчатки, в контрольной группе более выраженными оказались положительные изменения в наружных слоях сетчатки, о чем свидетельствовало увеличение среднего значения амплитуды a-волны после лечения. Средний порог ЭЧ (ПЭЧ) в основной группе до лечения — 131,2±16,8 мкА, после лечения — 116,8±16,2 мкА, градиент улучшения — 14,4 (р<0,01), в контрольной группе ПЭЧ до лечения – 135,2±12,3 мкА, после лечения – 8,6±12,1 мкА, градиент улучшения в контрольной группе — 6,6. Различия оказались статистически достоверными по парному тесту Стьюдента в основной и контрольной группах.
Рис. 5. Функциональные показатели по градиенту улучшения в основной и контрольной группе
Динамика количества скотом по данным компьютерной периметрии до и после лечения
Динамика определения лабильности выглядит следующим образом. Cреднее значение лабильности до лечения в основной группе – 29,4±1,3 Гц, после лечения – 33,4±1,1 Гц, градиент улучшения — 4,0 (р<0,01), в контрольной группе лабильность до лечения — 31,5±0,9 Гц, после лечения — 34,6±1,2 Гц (р>0,05), градиент улучшения в контрольной группе — 3,1. В контрольной группе различия до и после лечения по парному тесту Стьюдента оказались статистически недостоверны. Положительная динамика в виде снижения ПЭЧ оказалась значительно выше в основной группе (градиент улучшения — 14,4 в основной и 6,6 — в контрольной группах). По данным динамики электролабильности, показатели оказались несколько выше в основной группе.
В основной группе среднее значение КЧСМ до лечения — 26,9±1,43 Гц, после лечения — 29,2±1,35 Гц, градиент улучшения — 2,31 (р<0,01), в контрольной группе до лечения – 29,1±0,88 Гц, после лечения – 29,9±0,95 Гц (р>0,05), градиент улучшения — 0,75. В основной группе различия оказались статистически достоверными между данными до и после лечения, в контрольной — различия были статистически недостоверными по парному тесту Стьюдента. При сопоставлении данных динамики средних значений КЧСМ в основной и контрольной группах функциональные показатели оказались выше в основной группе. Динамика функциональных показателей по градиенту улучшения в основной и контрольной группах представлены на диаграмме (рис. 5).
Таким образом, улучшение остроты зрения удалось достичь у 86,5% пациентов, пролеченных комбинированным методом, в контрольной группе — у 57%. По данным периметрии у пациентов основной группы отмечено сокращение числа абсолютных скотом на 23% и только на 11,5% — в контрольной группе.
В целом функциональные показатели оказались значительно выше у пациентов, пролеченных комбинированным методом лечения по сравнению с группой больных, пролеченных традиционным методом.
В патогенетическом аспекте в лечении ЧАЗН использование данной методики позволило значительно улучшить зрительные функции. Высокие функциональные результаты были достигнуты благодаря созданию необходимой терапевтической концентрации лекарственных препаратов непосредственно в области заднего полюса глаза, что обеспечивалось частым дробным их введением через светоэлектрод-катетер непосредственно к зрительному нерву. Благодаря электро- и лазерофорезу введенных лекарственных препаратов, происходило дополнительное насыщение зрительного нерва медикаментами. Одномоментная прямая электро- и лазерстимуляция ЗН была призвана обеспечить реконструкцию миелиновых оболочек вокруг сохранившихся аксонов. Наряду с этим, под действием низкоинтенсивного лазерного излучения происходили процессы усиления метаболизма и биосинтеза макроэргических соединений, стимуляция регенеративных процессов в зрительном нерве и сетчатке, а электростимуляция, в свою очередь, повышала возбудимость и восстанавливала проводимость волокон зрительного нерва.
Значительно выше оказались функциональные показатели в группе пациентов с исходной низкой остротой зрения (visus — от 0,01 до 0,09), пролеченных комбинированным методом, по сравнению с аналогичной контрольной группой. Так у пациентов, пролеченных комбинированным методом, повышение остроты зрения удалось достичь у 9 человек из 11, в контрольной группе, получавшей традиционную терапию, только у 4 человек из 7. Очевидно, что у пациентов с исходной низкой остротой зрения функциональные возможности положительного ответа со стороны зрительного анализатора, в том числе и зрительного нерва, на проводимое лечение значительно ниже, нежели при более высоких исходных функциональных показателях. Тем не менее, предложенный нами комбинированный метод можно рекомендовать для лечения пациентов с низкими исходными зрительными функциями при ЧАЗН. Следует отметить достоверное значительное снижение ПЭЧ и сокращение числа скотом в основной группе по сравнению с контрольной после проводимого лечения. Данный факт, вероятно, связан с большей стимуляцией волокон зрительного нерва, направляющихся от периферии сетчатки, вследствие расположения СЭК ближе к поверхности ЗН, нежели волокон аксиального пучка. Однако улучшение остроты зрения, повышение электролабильности в основной группе по сравнению с контрольной свидетельствуют об улучшении функционирования аксиального пучка.
Анализ функциональных данных применения комбинированного метода лечения у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва показал значительное преимущество предложенного комбинированного метода лечения по сравнению с традиционной терапией.
Выводы
1. Клинически доказана эффективность предложенного комбинированного метода лечения с использованием электрофореза к заднему полюсу глаза с помощью импульсного тока постоянного направления в сочетании с одновременным лазерофорезом, а также прямой одномоментной электро- и лазерстимуляцией зрительного нерва, проводимой с помощью созданного светоэлектрод-катетера.
2. Комбинированный метод более эффективен по сравнению с традиционной терапией при лечении пациентов с ЧАЗН. Повышение остроты зрения у пациентов, пролеченных комбинированным методом — 86,5%, в контрольной группе, получавшей традиционное лечение — 57%.
3. Высокая эффективность и хорошая переносимость предложенного комбинированного метода лечения ЧАЗН могут рекомендовать его для широкого внедрения в клиническую практику на базе офтальмологических отделений.
¹ Дугинов А.А., Иойлева Е.Э., Шацких А.В. Экспериментально-клиническое обоснование комбинированного метода лечения частичной атрофии зрительного нерва ⁄⁄ Офтальмохирургия.– 2008.– № 5.– С. 24-28.
Поступила 30.06.08
