Рис. 1. Алгоритмы фемтолазерной фрагментации для различных степеней плотности хрусталика
Fig. 1. Femtosecond fragmentation algorithms for different lens densities
Рис. 2. Интерфейс программы ViscoTracker для оценки сохранности вискоэластика. В передней камере виден воздушный пузырь-маркер для мониторинга состояния вискоэластика. Оценка сохранности: 2 балла (изменение параметров на 27%). График показывает динамику уменьшения размеров пузыря в процессе операции
Fig. 2. ViscoTracker software interface for viscoelastic stability assessment. An air bubble marker is visible in the anterior chamber for monitoring viscoelastic condition. Stability score: 2 points (27% parameter change). The graph shows bubble size reduction dynamics during surgery
Актуальность
Современная хирургия хрусталика направлена не только на восстановление зрения, но и на коррекцию сопутствующих аметропий. Рефракционная замена хрусталика (Refractive Lens Exchange, RLE) приобрела популярность благодаря прогрессу в технологии факоэмульсификации и дизайне интраокулярных линз (ИОЛ) [1, 2]. Однако ультразвуковая волна, воздействуя на ткани организма, вызывает неблагоприятные эффекты: кавитацию, ударные волны, нагрев и образование свободных радикалов, что может привести к повреждению внутриглазных структур [3–6]. Фемтолазерная ассистенция хирургии катаракты (Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery, FLACS) представляет щадящую альтернативу, снижающую ультразвуковую нагрузку и травматичность на ткани глазного яблока [5, 7, 8]. На сегодняшний день перспективной представляется безультразвуковая хирургия катаракты с фемтолазерной фрагментацией и аспирацией хрусталика, полностью устраняющая риски ультразвука [9, 10]. Персонализация параметров на основе денситометрии (Pentacam) позволяет адаптировать паттерн и энергию фемтофрагментации под индивидуальные особенности глаза [11]. Таким образом, разработка методики безультразвуковой лазерной экстракции хрусталика становится логичным шагом развития офтальмохирургии, позволяющим полностью исключить повреждающее действие ультразвука при сохранении высокой эффективности операции.
Цель
Исследовать клинико-функциональные результаты безультразвуковой лазерно-аспирационной экстракции хрусталика при коррекции рефракционных нарушений и начальной катаракты.
Материал и методы
В исследование включены 74 пациента (74 глаза) с рефракционными нарушениями и начальными стадиями катаракты, которые проходили лечение в отделе хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2022 по 2025 г.
Критерии включения в исследование предусматривали аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) с пресбиопией или без нее, противопоказания к роговичной рефракционной хирургии (недостаточная толщина роговицы, иррегулярный астигматизм, синдром «сухого глаза» средней и тяжелой степени), возраст 40–65 лет, включающий предпресбиопический (40–45 лет) и пресбиопический (старше 45 лет) периоды, помутнения хрусталика I–III степени по классификации L. Buratto при сохраненной максимально корригированной остроте зрения не ниже 0,5 по десятичной шкале [12–14].
Критерии исключения были следующими: наличие сопутствующих офтальмологических или тяжелых системных заболеваний, предшествующие хирургические вмешательства на глазах, а также катаракта IV–V степени по классификации L. Buratto.
Пациенты были распределены на две группы. Пациентам основной группы (38 пациентов – 38 глаз) выполняли фемтолазерную фрагментацию и аспирацию хруста
Таблица 1 Характеристика пациентов исследуемых групп
Table 1 Characteristics of patients of the studied groups
Таблица 2 Сравнительная динамика функциональных показателей в обеих группах
Table 2 Comparative dynamics of functional parameters in both groups
Предоперационное обследование включало стандартные офтальмологические методы, оптическую биометрию, пахиметрию, шеймпфлюг денситометрию хрусталика, эндотелиальную микроскопию роговицы, оптическую когерентную томографию макулярной зоны сетчатки.
Денситометрический анализ хрусталика проводили с помощью модуля Pentacam Nuclear Staging (PNS), включая оценку средней плотности ядра (Mean Density), автоматическое определение степени ядерного склероза (PNS Grade), а также построение карты распределения плотности в оптических зонах диаметром 1, 2 и 3 мм (Pentacam Densitometry Zones).
Хирургическая техника в основной группе включала два этапа.
Первый этап – фемтосекундное сопровождение на платформе Catalys (Johnson & Johnson Vision, США), включавшее: формирование переднего капсулорексиса диаметром 5,5 мм; персонализированную фрагментацию ядра хрусталика по данным денситометрии (при PNS 1 – паттерн «Крестовой фемточоп», при PNS 2 – «Расширенный решетчатый», при PNS 3 – «Гибридный крестово-решетчатый»); автоматическую регистрацию затраченной лазерной энергии. Детальные настройки фемтолазерного этапа представлены на рисунке 1.
Второй этап – мануальный: лимбальные разрезы (основной 1,8 мм и парацентез при необходимости) выполняли одноразовыми ножами Mani, что обусловлено лимбосклеральной локализацией, недоступной для фемтолазерного формирования; аспирацию хрусталиковых фрагментов осуществляли модифицированной коаксиальной И/А-рукояткой 20G с оптимизированной геометрией аспирационного канала на системе Centurion (Alcon, США).
Пациентам контрольной группы проводили стандартную ультразвуковую факоэмульсификацию на системе Centurion по следующей методике: формирование лимбальных разрезов – основного 2,0 мм и дополнительного 1,0 мм; выполнение мануального капсулорексиса диаметром 5,0–5,5 мм; проведение факоэмульсификации по технике «бури-ломай» или «карусель».
В обеих группах имплантировали различные модели интраокулярных линз (монофокальные, мультифокальные, торические или с увеличенной глубиной фокуса) в зависимости от индивидуальной клинической ситуации.
Интраоперационно регистрировали длительность операции, объем ирригационного раствора, время аспирации хрусталиковых масс, уровень вакуума и стабильность зрачка. Сохранность вискоэластика оценивали по 4-балльной шкале (0–3 балла) на основе динамики воздушного пузыря-маркера под эндотелием роговицы с использованием программного модуля ViscoTracker (рис. 2). Критерии оценки: 3 балла – сохранение >90% исходных морфометрических параметров пузыря; 2 балла – изменение параметров на 10–30%; 1 балл – деформация >30% или фрагментация пузыря; 0 баллов – полное исчезновение воздушного маркера. В контрольной группе дополнительно фиксировали ультразвуковые параметры (время, импульсы, кумулятивную рассеянную энергию).
Все операции выполнены одним хирургом.
Для оценки функциональных и субъективных результатов после хирургического лечения хрусталика использовали индекс VF-14 (Visual Function Questionnaire – 14) и визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) [15, 16].
Статистическая обработка
Статистический анализ проведен в программе Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Нормальность распределения проверяли критерием Шапиро–Уилка. Данные представлены как среднее стандартное отклонение (М±σ) при нормальном распределении и медиана (Q1; Q3) – при ненормальном. Для оценки межгрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна–Уитни, для качественных данных – критерий χ² Пирсона. Статистическая значимость принималась при p<0,05.
Результаты
Сравнительный анализ клинико-функциональных параметров после лазерно-аспирационной экстракции хрусталика (ЛАЭХ) и традиционной ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭК) выявил ряд статистически значимых различий ме
Таблица 3 Сравнительная оценка диаметра зрачка на различных этапах хирургического вмешательства в исследуемых группах (M± σ)
Table 3 Comparative analysis of pupil diameter at different stages of surgery in the study groups (M±σ )
Таблица 4 Зависимость хирургических параметров от плотности хрусталика при лазерно-аспирационном методе
Table 4 Dependence of surgical parameters on lens density in laser-aspiration method
В раннем послеоперационном периоде (1 сутки и 1 месяц) в группе ЛАЭХ отмечали достоверно более высокие показатели корригированной остроты зрения по сравнению с группой ФЭК (p≤0,05), однако к 3 месяцам различия стали незначимыми. Динамика толщины сетчатки в макуле и уровень внутриглазного давления были сопоставимы между группами (p>0,05).
В первые сутки после ЛАЭХ толщина роговицы в центре была значимо меньше, чем после ФЭК (p=0,04), указывая на меньший отек. Потеря эндотелиальных клеток через 1–12 месяцев была достоверно ниже после ЛАЭХ, с максимальной разницей на сроке 3 месяца: 3,8% против 7,8% в контроле (p=0,04).
Диаметр зрачка после фемтолазерного этапа был несколько меньше, чем перед ФЭК, но различия незначимы (p>0,05). Доля пациентов с мидриазом >6,5 мм была сопоставима: 93,5% – в основной и 97,4% – в контрольной группах (p=0,39), что свидетельствует о сохранении стабильного мидриаза при ЛАЭХ (табл. 3).
Анализ зависимости хирургических параметров от плотности ядра хрусталика по классификации PNS продемонстрировал статистически значимые различия между исследуемыми группами (табл. 4).
При PNS 3 скорость аспирации, объем ирригационной жидкости, время процедуры и уровень вакуума были максимальными и достоверно выше, чем при PNS 0–2 (p<0,01).
Выявлена прямая корреляция между плотностью хрусталика и энергией фемтолазерного воздействия.
При PNS 3 средняя плотность в зонах 1–3 (23,19±1,00), энергия фемтофрагментации (4,4±1,29 Дж) и время процедуры (30,00 сек) были значимо выше, чем при PNS 0 (8,40±0,40 ед, 0,8±0,16 Дж, 11,00 сек соответственно, p<0,01).
Для оценки взаимосвязи между сохранностью вискоэластика (по 4-балльной шкале на основе динамики воздушного пузыря-маркера) и параметрами хирургического вмешательства проведен корреляционный анализ (табл. 5). Выявлены сильные отрицательные корреляции с количеством ирригационной жидкости (r= –0,79), скоростью аспирации (r= –0,74) и временем ультразвука (r= –0,86).
Результаты анкетирования пациентов через 1 и 6 месяцев представлены в таблице 6.
Значимых различий по индексу VF-14 между группами ЛАЭХ и ФЭК через 1 и 6 месяцев не выявлено (p>0,05).
Высокие значения индекса (>95/100) в обеих группах указывают на улучшение функционального зрения и качества жизни.
По данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), через 1 сутки после операции уровень удовлетворенности был выше в группе ЛАЭХ (p<0,001), что указывает на преимущества методики в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем пациенты, перенесшие ФЭК, отмечали бόльшую экономичность процедуры (p=0,003), обусловленную более низкой ценой оперативного вмешательства из-за отсутствия, завышающего стоимость фемтолазерного этапа. Пациенты контрольной группы отмечали преимущества одноэтапной процедуры (p<0,001), не требующей перемещения между операционными.
Обсуждение
Персонализированная ЛАЭХ продемонстрировала высокую эффективность и безопасность при рефракционной коррекции у пациентов с начальными стадиями ядерного склероза хрусталика. Отсутствие ультразвука позволило снизить потерю эндотелиальных клеток (5,8% против 9,0% через 12 мес.; p=0,04), что согласуется с данными литературы о преимуществах фемтолазерной хирургии [17–19]. Индивидуальный подбор энергетических параметров фемтофрагментации на основе денситометрии (PNS 0,8–4,4 Дж) обеспечивает эффективную фрагментацию при различной плотности ядра и минимальную травматичность, что подтверждается данными Salgado и соавт. [20]. Пациенты группы ЛАЭХ показали лучшие ранние функциональные результаты и более быструю реабилитацию.
&
Таблица 5 Корреляция сохранности вискоэластика и параметров операции
Table 5 Correlation between viscoelastic retention and surgical parameters
Таблица 6 Сравнительная оценка функциональных и субъективных показателей между основной и контрольной группами пациентов после хирургического лечения катаракты
Table 6 Comparative assessment of functional and subjective indicators between the main and control groups of patients after cataract surgery
Заключение
Персонализированная ЛАЭХ является эффективным и безопасным методом, не уступающим стандартной ФЭК при лечении пациентов с начальными стадиями катаракты и рефракционными нарушениями.
Фемтолазерное сопровождение снижает хирургическую травму, способствует ускорению зрительной реабилитации и лучшему сохранению эндотелия роговицы. Индивидуальный подбор энергетических параметров фемтолазерного воздействия на основе денситометрии хрусталика позволяет оптимизировать процесс фрагментации ядра. Перспективным направлением развития методики является дальнейшая персонализация протоколов лазерного воздействия на ткани хрусталика.
Информация об авторах
Аракелян Давид Эдуардович – врач-офтальмолог, аспирант, dr.arakelian@icloud.com, https://orcid.org/0009-0003-2181-2358
Копаев Сергей Юрьевич – д.м.н., зав. отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва), kopayevsu@yahoo.com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Information about the authors
David E. Arakelyan – ophthalmologist, postgraduate student, dr.arakelian@icloud.com, https://orcid.org/0009-0003-2181-2358
Sergei Yu. Kopaev – Med. Sc. D., Head of the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction at the S.N. Fedorov Eye Microsurgery Research Center (Moscow), kopayevsu@yahoo.com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Вклад авторов в работу:
Аракелян Д.Э. – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста.
Копаев С.Ю. – существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
Arakelyan D.E. – concept and design of the research, collection and analysis of the material, writing.
Kopaev S.Yu. – significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Financial transparency: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 05.05.2025
Переработана: 12.06.2025
Принята к печати: 29.06.2025
Originally received: 05.05.2025
Final revision: 12.06.2025
Accepted: 29.06.2025
