Клинико-функциональные результаты лечения идиопатических макулярных разрывов с сохранением фовеальной внутренней пограничной мембраны

    

    Актуальность

    Идиопатический (первичный) макулярный разрыв (ИМР) является актуальной медико-социальной проблемой населения развитых стран. Это приобретенное заболевание, сопровождающееся сквозным дефектом всех слоев сетчатки в центральном отделе [1]. Частота ИМР составляет 1,7–3,3 случая на 1000 человек, женщины подвержены данному заболеванию чаще, чем мужчины [2]. Пациенты предъявляют жалобы на снижение зрения, появление темного «пятна» перед глазом, искажение линий [3].

    В 2013 г. исследователями International Vitreomacular Traction Study Group была предложена классификация, основанная на данных оптической когерентной томографии (ОКТ). Согласно этой классификации, ИМР характеризуют по минимальному диаметру как малый (≤250 мкм), средний (250–400 мкм) или большой (>400 мкм) [4].

    Хирургическое лечение ИМР стандартно включает в себя проведение 25–27G-витрэктомии с удалением задних слоев стекловидного тела, последовательное окрашивание и удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Операцию завершают тампонадой витреальной полости воздухом либо газовоздушной смесью.

    Однако при лечении ИМР ≤400 мкм, по мнению ряда авторов, пилинг ВПМ не дает дополнительных клинико-функциональных преимуществ. Кроме того, ряд исследователей считают, что пилинг ВПМ может вызывать повреждение внутренних слоев сетчатки в виде диссоциации слоя нервных волокон и образования микрокист во внутреннем ядерном слое сетчатки в 2/3 случаев, парацентральных скотом в 17–56% случаев, парацентральных макулярных разрывов у 19% пациентов и других изменений [5–7]. Все это может создавать значительный зрительный дискомфорт и вызывать несоответствие качества зрительных функций (сохранение метаморфопсий, появление микроскотом и пр.) высокой остроте зрения [8].

    Таким образом, возникает необходимость дальнейшего совершенствования технологии лечения ИМР путем разработки более щадящих хирургических методик. Ранее предлагались методики сохранения ВПМ по краям ИМР, однако они не нашли широкого применения, так как либо использовались преимущественно для малых ИМР [9], либо были относительно травматичными [10].

    Авторами статьи ранее была предложена щадящая методика хирургии ИМР малого и среднего диаметра с сохранением фовеальной ВПМ (патент РФ № 2754513, приоритет от 16.02.2021). Представляло интерес сравнение предложенной методики со стандартной технологией лечения ИМР.

    Цель

    Оценить результаты применения предложенной авторами методики сохранения фовеальной ВПМ в хирургическом лечении ИМР с минимальным диаметром менее 500 мкм в сравнении со стандартной технологией, не требующей сохранения фовеальной ВПМ.

    Материал и методы

    В исследование сплошным методом были включены пациенты, оперированные по поводу ИМР в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2021 по 2023 г. Всего в исследование вошли 75 человек, которые случайным методом были разделены на 2 группы: оперированные с использованием предложенной техники сохранения фовеальной ВПМ (основная группа – 40 человек, 40 глаз) и оперированные по стандартной технологии (контрольная группа – 35 человек, 35 глаз).

    Критериями включения являлись: ИМР с минимальным диаметром не свыше 500 мкм и давностью жалоб не более 12 месяцев. Критериями исключения были: предшествующая внутриглазная хирургия (неосложненная факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы не препятствовала включению в исследование); миопия высокой степени (более 6 дптр и/или с длиной передне-задней оси (ПЗО) свыше 26 мм), увеит, другая серьезная офтальмологическая или тяжелая соматическая патология.

    Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, которое наряду со стандартными диагностическими методами включало проведение ОКТ на приборе Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec, США), микропериметрии (MAIA; CenterVue, Италия), исследование пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), низкоконстрастной остроты зрения (НКОЗ) без и с засветом (OPTEC 6500, Stereo Optical Co., Inc., США).

    ОКТ осуществляли по протоколу «Macular Cube 512 ×128» с последующим анализом по программе «Macular Thickness Analysis». С помощью ОКТ оценивали максимальный и минимальный диаметр ИМР, среднюю толщину сетчатки в центральной («фовеальной») зоне схемы ETDRS диаметром 1 мм и в макулярной области 6 ×6 мм (Cube Average Thickness).

    Методом микроперимерии определяли «центральную» (в пределах 2° от центра, 13 точек) и «общую» светочувствительность (в пределах 10° от центра, 37 точек). Использовали программу «Макула_10° 10dB». Для вычисления центральной светочувствительности вручную выделяли необходимые точки, после чего прибор автоматически вычислял среднее значение светочувствительности. Благодаря функции прибора «follow-up» при повторных осмотрах точное автоматизированное проецирование стимулов осуществлялось в те же точки, которые оценивались в предыдущих исследованиях.

    Пациентам группы контроля операцию проводили по стандартной технологии, включавшей микроинвазивную субтотальную трехпортовую 27G-витрэктомию, окрашивание и удалением ВПМ, тампонаду витреальной полости стерильным воздухом. Пациентам основной группы фовеальную ВПМ удаляли по разработанной методике. С помощью эндовитреального пинцета захватывали ВПМ и формировали два одинаковых лоскута, каждый в виде полумесяца длиной 6–8 мм и размером широкой части 2–3 мм, поочередно захватывали лоскуты и вели их по воображаемой линии в форме полумесяца, не доходя 1,0–2,0 мм до края макулярного разрыва (рисунок). Как правило, удается ограничится двумя далекими от центра «щипками» ВПМ, поэтому достоинством предложенной техники является минимальное количество «захватов» ВПМ.

    Всем пациентам давали рекомендацию соблюдать положение «вниз лицом» до утра следующего дня после операции. В обеих группах при наличии естественного хрусталика витрэктомию выполняли в сочетании с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы.

    Статистическую обработку осуществляли с использованием программ Excel (Microsoft) и Statistica 13.0 (TIBCO Software Inc.).

    Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова – Смирнова. Клинико-демографические и ОКТ-показатели пациентов чаще имели нормальное распределение и представлены в формате М±σ, где М – среднее арифметическое, σ – среднеквадратическое отклонение. Показатели, не имевшие ненормального распределения, представлены в виде Ме [Q₁; Q₃], где Ме – медиана, Q₁ и Q₃ – первый и третий квартили.

    Сравнение показателей в двух группах проводили с применением t-теста Стьюдента для независимых выборок, при ненормальном распределении – с помощью теста Манна – Уитни. Изменения в динамике оценивали с использованием парного t-теста Стьюдента и критерия Вилкоксона соответственно. Статистически значимым считали уровень p<0,05. При расчете средних величин остроты зрения данные, полученные по стандартным таблицам (децимальные), пересчитывали для таблиц ETDRS.

    Результаты

    Анатомическое закрытие ИМР непосредственно после операции было получено у всех 75 больных. Однако у 2 пациенток (одной в основной и одной в контрольной группах) в срок 1 месяц после операции развился рецидив макулярного разрыва, в связи с чем эти больные были исключены из исследования.

    Клинико-демографические данные пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1.

    Как видно из таблицы 1, по большинству параметров сравниваемые группы не имели различий. ПЗО в основной группе было достоверно меньше, но лишь на 0,4 мм, что не имело клинического значения, учитывая, что сфероэквивалент рефракции между группами не различался.

    Также в основной группе показатели средней толщины сетчатки и в фовеальной области, и в макулярной области 6 ×6 мм достоверно ниже, чем в контрольной группе. В этом отношении основная группа находилась даже в менее выгодном положении: меньшая толщина сетчатки в центральной зоне является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении закрытия ИМР [11].

    Исходные данные функциональных исследований представлены в таблице 2. Из-за помутнения нативного хрусталика и/или грубых метаморфопсий функциональные исследования до операции были проведены не у всех пациентов (число обследованных пациентов указано в таблице 2).

    Как следует из таблицы 2, исходные данные функциональных исследований в сравниваемых группах статистически не различались.

    Представляло наибольший интерес сравнение динамики анатомических (по данным ОКТ) и функциональных показателей в основной и контрольной группах за время наблюдения – к сроку 6 месяцев. Как было отмечено, исходно в основной группе показатели средней толщины сетчатки и в фовеальной зоне, и в макулярной области 6 ×6 мм были достоверно ниже, чем в контрольной группе. В срок 6 месяцев достоверные различия отсутствовали, в частности, средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне составляла в названных группах 290±26 и 294&plusmn;27 мкм соответственно.

    Иную динамику демонстрировало большинство функциональных показателей (табл. 3).

    Как видно из таблицы 3, в основной группе все функциональные показатели имели бoльшую положительную динамику, чем в контрольной группе. При этом за исключением МКОЗ различия между группами были статистически достоверными, что указывает на существенно более благоприятные функциональные результаты лечения ИМР в основной группе, в которой хирургическое вмешательство было выполнено с сохранением ВПМ по предложенной авторами щадящей методике.

    Обсуждение

    До внедрения пилинга ВПМ для хирургического лечения ИМР применялась витрэктомия, которая позволяла устранить витреомакулярные тракции, но обеспечивала частоту закрытия ИМР лишь в 58% [12, 13].

    Значительно повысить частоту закрытия ИМР позволила техника К. Eckardt и соавт. (1997) [14], которые предложили пилинг ВПМ. Так, устранение анатомического дефекта наблюдалось в 92% случаев, положительный функциональный результат (повышение остроты зрения на 0,2 и более) – в 77% наблюдений, что значимо больше результатов применения всех предыдущих методик [14].

    В дальнейшем был разработан целый ряд техник, направленных на улучшение как анатомических, так и функциональных результатов. Так, в 2010 г. Z. Michalewska и соавт. представили метод закрытия больших и рецидивирующих ИМР инвертированным лоскутом ВПМ [15]. Позже предложенная технология была усовершенствована путем использования «темпорального перевернутого лоскута ВПМ», а также поэтапного формирования фрагмента ВПМ («лепестковая» техника) [16, 17]. Наконец, был предложен целый ряд методик, связанных с применением богатой тромбоцитами плазмы и других компонентов крови, обеспечивавших закрытие ИМР в наиболее сложных случаях [18–21].

    Все предложенные методы и их модификации позволили существенно улучшить анатомические результаты лечения, однако сохранялась проблема повышения функциональных показателей, что было связано с травматизацией сетчатки во время пилинга [22–24].

    В связи с этим в последние годы ведется активный поиск методов, повышающих функциональные результаты и одновременно минимизирующих риск травматизации сетчатки.

    Новые возможности открыла методика «сохранения участка ВПМ вокруг фовеолы». Первыми такую технику использовали T. Ho и соавт. для лечения ИМР 2-й стадии по классификации Gass. На относительно небольшой выборке пациентов (28 пациентов, 28 глаз) ими было продемонстрировано достоверно большее повышение остроты зрения у тех пациентов, у которых сохранялась фовеальная ВПМ. Однако эту методику авторы использовали в лечении преимущественно малых ИМР с диметром не более 400 мкм (в среднем 103 мкм), что сильно снижало практическую значимость исследования. Кроме того, недостатком техники являлось использование микроножниц для надрезов ВПМ, что могло существенно повышать риск травматизации подлежащей сетчатки [9].

    В 2020 г. D.C. Murphy и соавт. улучшили хирургическую технику сохранения фовеальной ВПМ и апробировали ее в лечении ИМР с минимальным диаметром до 616 мкм (в среднем 372,6 мкм). По сравнению с контролем в группе с сохранением фовеальной ВПМ послеоперационные значения остроты зрения были выше, толщина сетчатки ниже. ИМР не удалось блокировать только в двух случаях в контрольной группе. Авторы отмечали лучшее восстановление структуры сетчатки в макулярной области у пациентов основной группы [10]. Однако и предложенная техника имела значимые недостатки. В частности, во время пилинга ВПМ авторы последовательно формировали 6 фрагментов и удаляли их вокруг фовеа [10]. Такая техника может быть достаточно травматичной для сетчатки ввиду необходимости многократных повторных «щипков» для каждого следующего фрагмента. Кроме того, ободок ВПМ, сохраняемой вокруг разрыва, имел ширину всего 500 мкм, что могло быть недостаточным для сохранения зрительных функций, а также могло приводить к травматизации сохраняемой ВПМ. Этих недостатков лишена методика, предложенная авторами настоящей статьи. Она позволяет сохранить более широкий – не менее 1–2 мм – ободок ВПМ, а также избежать чрезмерного количества травматичных «щипков», что обеспечивает наиболее хорошую сохранность сетчатки в макулярной зоне.

    Поскольку основной проблемой является оптимизация функциональных исходов, для их углубленной оценки был использован комплекс методик, условно называемых офтальмоэргономическими, поскольку они позволяют оценить производственно важные зрительные функции, имеющие значение, в частности, для водителей транспортных средств – как профессионалов, так и любителей [25]. Исследовали такие офтальмоэргономические зрительные функции, как светочувствительность в центральном поле зрения, ПКЧ, НКОЗ и ее чувствительность к засвету.

    Анализ полученных данных четко демонстрирует достоверные преимущества предложенной техники, что подтверждается практически всеми использованными методами исследования (значимое повышение центральной и общей светочувствительности, ПКЧ, НКОЗ без и с засветом). Прирост МКОЗ также был больше в основной группе, но отличие от контроля не был достоверным. В основной и контрольной группах было одинаковое количество рецидивов сквозного разрыва (по 1 в каждой группе). Это подтверждает, что сохранение фовеального фрагмента ВПМ не оказывает негативного влияния на анатомические исходы операции.

    Настоящая статья имеет ряд ограничений: сравниваемые группы были относительно небольшими, у части пациентов не удалось полностью провести функциональные исследования из-за выраженного помутнения нативного хрусталика и грубых метаморфопсий. Однако имеющиеся данные достаточно показательны и четко демонстрируют преимущества предложенной методики сохранения фовеальной ВПМ.

    Заключение

    Таким образом, предложенная методика сохранения фовеальной ВПМ высоко эффективна в хирургическом лечении ИМР с минимальным диаметром менее 500 мкм. В сравнении со стандартной техникой операции с удалением ВПМ данная методика позволяет достичь более высоких функциональных результатов при равной частоте положительных анатомических исходов.

    

    Информация об авторах

    Александр Анатольевич Шпак, д.м.н., профессор, заведующий отделом клинико-функциональной диагностики, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307

    Флора Артуровна Авакян, врач-офтальмолог, аспирант, avakyan.flora@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5250-3684

    Антон Игоревич Колесник, к.м.н., врач-офтальмолог, научный сотрудник витреоретинального отделения, kolesnik.doctor@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6835-7204

    Information about the authors

    Aleksandr A. Shpak, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Head of the Department of Clinical and Functional Diagnostics, a_shpak@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0003-0273-3307

    Flora A. Avakyan, Ophthalmologist, PhD Student, avakyan.flora@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5250-3684

    Anton I. Kolesnik, PhD in Medicine, Researcher of the Vitreoretinal Department, kolesnik.doctor@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6835-7204

    Вклад авторов в работу:

    А.А. Шпак: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Ф.А. Авакян: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    А.И. Колесник: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    The authors' contribution:

    A.A. Shpak: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, editing, final approval of the version to be published.

    F.A. Avakyan: collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.

    A.I. Kolesnik: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 06.06.2023

    Переработана: 10.07.2023

    Принята к печати: 10.08.2023

    Originally received: 06.06.2023

    Final revision: 10.07.2023

    Accepted: 10.08.2023