Клинико-функциональные результаты лечения хронического периферического увеита, осложненного макулярным отеком, с помощью лазерного циркляжа

    Актуальность

     В современной офтальмологии проблема эндогенных увеитов является одной из наиболее актуальных в связи со значительной распространенностью, многообразием клинических проявлений, сложностью и недостаточной изученностью патогенеза заболеваний, высокой частотой осложнений, приводящих к слепоте, слабовидению и инвалидности по зрению [2, 3, 7]. Среди эндогенных увеитов особое место занимает периферический увеит, представляющий собой хроническое воспаление плоской части цилиарного тела и прилежащих хориоретинальных структур [3, 5, 7]. Патологический процесс характеризуется длительным, многолетним течением и незначительными, скудными клиническими проявлениями, что, в значительной степени, обусловливает позднюю диагностику заболевания, нередко при развитии осложнений. Поражение центральных отделов глазного дна при данном заболевании свидетельствует о тяжести процесса и требует незамедлительного проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на купирование воспаления и профилактику необратимых изменений со стороны центральных хориоретинальных структур [1, 4, 6, 8, 9]. Однако, несмотря на достижения современной офтальмологии, проблема лечения макулярного отека на фоне хронического периферического увеита до настоящего времени остается актуальной.

    Цель

    Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения хронических периферических увеитов, осложненных макулярным отеком, с помощью лазерного циркляжа крайних отделов сетчатки.

    Материал и методы

    Клинические исследования выполнены у 60 пациентов с макулярным отеком, развившимся на фоне хронического периферического увеита, которые в зависимости от метода лечения были разделены на 2 группы: основную и сравнения. В основную группу вошел 31 пациент (31 глаз). Пациентам данной группы, наряду с традиционным консервативным лечением (системное и местное применение антибактериальных, противовоспалительных, стероидных и противоаллергических препаратов), проводилась лазеркоагуляция периферических отделов сетчатки. Лазерный циркляж на крайней периферии глазного дна выполнялся бесконтактным методом на приборе Аллод-1-Алком со склерокомпрессией. Средние параметры лазеркоагуляции составляли: диаметр пятна – 100-350 мкм, мощность – 60-150 мВт, экспозиция импульса – 0,1-0,3 сек. Частота повторения импульсов составляла 0,2-1 Гц. Общее количество коагулятов – 300-360. В группу сравнения вошло 29 пациентов (29 глаз). Пациентам данной группы проводилось традиционное консервативное лечение – системное и местное применение антибактериальных, противовоспалительных, стероидных и противоаллергических препаратов. Офтальмологическое обследование включало визометрию, периметрию, кампиметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ), флюоресцентную ангиографию (ФАГ), биомикроскопию, офтальмоскопию.

    Pезультаты

    Клиническая картина заболевания у всех обследованных пациентов на момент госпитализации в стационар имела сходные черты. У больных выявлялись метаморфопсии, микропсии и снижение остроты зрения. Офтальмоскопически в центральных отделах глазного дна обнаруживались отек сетчатки, многочисленные патологические рефлексы. Фовеальный рефлекс отсутствовал. Наличие отека сетчатки макулярной области подтверждалось результатами ФАГ. В позднюю фазу исследования у пациентов наблюдался выход красителя из парафовеальных капилляров. На крайней периферии глазного дна у пациентов обеих групп в ходе бинокулярной офтальмоскопии со склерокомпрессией были диагностированы признаки хронического воспаления. Положительная динамика офтальмоскопической картины в виде постепенной резорбции отека сетчатки макулярной области и уменьшения числа патологических рефлексов в заднем полюсе глазного яблока отмечалась у всех пациентов основной группы уже в течение первых 3-х дней после проведения лазерного лечения. Полное разрешение макулярного отека и восстановление прозрачности ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна наблюдалось в течение 7-10 дней, что согласуется с результатами исследования зрительных функций и данными ОКТ заднего сегмента глаза. У пациентов группы сравнения отмечалось постепенное – в течение 14-20 дней – уменьшение отека сетчатки макулярной области, полное же восстановление прозрачности ретинальной ткани в центральных отделах глазного дна происходило лишь к концу месяца от начала курса консервативного лечения. Согласно результатам клинического исследования применение предложенного метода лечения макулярного отека на фоне периферического увеита положительно отразилось на состоянии зрительных функций (табл. 1) у пациентов основной группы. На момент госпитализации острота зрения у больных обеих групп составляла в среднем 0,07-0,08. Однако уже через 7 дней от начала лечения данный показатель у пациентов основной группы повысился на 82,5%, в то время как у пациентов группы сравнения – лишь на 20% (табл. 1). В дальнейшем улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее, однако, более быстрыми темпами в основной группе. Так, например, через 14 дней от начала лечения данный показатель у больных основной группы увеличился по сравнению с исходными данными на 90%, у больных группы сравнения – на 80%, через 21 день – на 93 и 88,5% соответственно. При этом к окончанию курса лечения острота зрения у пациентов основной группы составила 0,9-1,0, в то время как у пациентов группы сравнения – 0,7-0,8. В течение всего периода наблюдения отмечено также улучшение состояния центральных отделов поля зрения у больных обеих групп. До начала лечения у всех пациентов выявлялась центральная относительная скотома. Однако уже через 7 дней после лазеркоагуляции периферических отделов сетчатки у пациентов основной группы площадь скотомы уменьшилась в 5,7 раза и в дальнейшем не определялась. У пациентов же группы сравнения через 7 дней от начала лечения площадь относительной скотомы уменьшилась лишь в 1,2 раза, через 14 дней – в 2,1 раза и через 21 день – в 4,7 раза от исходного уровня. Согласно результатам ОКТ (табл. 2), восстановление толщины сетчатки в центральных отделах глазного дна на фоне проводимого лечения наблюдалось у пациентов обеих групп, происходившее однако более быстрыми темпами у больных основной группы. Так, например, через 3 дня после лазерного лечения толщина сетчатки в центральных отделах у пациентов основной группы уменьшилась на 19,1%, в то время как у пациентов группы сравнения – лишь на 2,4%. Через 7 дней данный показатель уменьшился на 27,9 и 6,2% от исходного уровня соответственно. Спустя 14 дней от начала лечения толщина сетчатки у пациентов основной группы уменьшилась на 32,8%, у пациентов группы сравнения – на 14,8% от исходного уровня, через 21 день – на 33,6 и 21,6% соответственно (табл. 2).

    Выводы

    1. Разработан и внедрен в клиническую практику эффективный метод лечения хронических периферических увеитов, осложненных макулярным отеком, с помощью лазерного циркляжа сетчатки крайних отделов глазного дна.

    2. Своевременное купирование хронического воспаления с помощью лазеркоагуляции сетчатки вдоль зубчатой линии в сочетании с местным противовоспалительным лечением существенно повышает клинико-функциональную эффективность лечения макулярного отека на фоне хронического периферического увеита и улучшает медико-социальную реабилитацию пациентов.

    

    Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых ученых № МД-6207.2016.7.