Клинико-функциональные результаты лечения пациентов с патологией глазодвигательной системы в сочетании с вынужденным положением головы и шеи

    Актуальность

    Патология глазодвигательной системы (ГДС) и бинокулярного зрения занимает весомую часть в популяции — от 2 до 5% [1–3]. Клинически можно выделить: различные виды косоглазия, оптический нистагм и парезы взора [4]. Данная патология включает в себя косметические и функциональные нарушения. Функциональные проблемы содержат в себе адаптационные механизмы, устраняющие диплопию, снижение качества монокулярного и бинокулярного зрения, ограничение подвижности глаз в результате дисиннервационных и рестриктивных изменений в глазодвигательных мышцах [5]. Помимо возникновения функциональной скотомы подавления, аномальной корреспонденции сетчатки может сформироваться неправильное положение головы, которое принято называть кривошеей или тортиколлисом [5–7].

    Логично предположить, что после устранения патофизиологических причин, приводящих к этому симптому, он будет устранен. Однако в нашей клинической практике существует немало клинических примеров недостаточной эффективности комплексного и комбинированного лечения [5, 8]. Протокол лечения включает: плеоптику, ортоптику, диплоптику, призматическую коррекцию, хемоденервацию экстраокулярных мышц (ЭОМ), хирургическое лечение [5, 9]. Кроме того, возможно рецидивирование неправильного положения головы у пациентов с глазодвигательными нарушениями [5, 6]. Все вышеизложенное послужило причиной проведения клинического исследования, изложенного в данной статье.

    Цель

    Провести анализ клинико-функциональных результатов лечения пациентов с патологией глазодвигательной системы в сочетании с вынужденным положением головы и шеи, оптимизировать объем предоперационного обследования и тактику комплексного лечения.

    Материал и методы

    Дизайн исследования — проспективный анализ результатов страбизмологического обследования пациентов с неправильным положением головы.

    В исследование было включено 48 пациентов с патологией глазодвигательной системы в сочетании с неправильным положением головы. Средний возраст пациентов (M±SD) на момент проведения обследования составил 17,52±12,97 года. Средний период послеоперационного наблюдения — 13,1±5,84 месяца.

    Критериями включения пациентов были: монолатеральный парез n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens; алфавитные A- и V-синдромы горизонтального типа с ортотропией в вершине угла, сочетанные с экзотропией/экзофорией; вербальный возраст; срок наблюдения после проведения лечебных мероприятий не менее 6 месяцев.

    Определялась величина гетеротропии и подвижности глаз в основных диагностических позициях взора и выраженность алфавитных синдромов по методике, предложенной Гиршбергом [10], основанной на оценке смещения видимого светового рефлекса от луча офтальмоскопа на роговице относительно центра зрачка с учетом угла гамма.

    В обязательном порядке фиксировались характеристики неправильного положения головы: направление и величина [4, 5, 6, 11].

    Проводился попеременный окклюзионный тест (ОТ) до проведения лечения и после в динамике: изменения характеристик неправильного положения головы после окклюзии правого, затем левого глаза. Применительно к данному исследованию ОТ считался положительным, если при его проведении неправильное положение головы устранялось [12].

    Всем пациентам при первичном обращении проводили полное офтальмологическое обследование: определяли остроту зрения по таблице Головина — Сивцева без коррекции и с коррекцией, определяли рефракцию до и после проведения циклоплегии на дистантном рефрактометре Plusoptix (Германия), авторефрактометре (Topcon KP-8100PA, Япония) или путем проведения скиаскопии.

    Исследование проведено с согласия Этического комитета и в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015). У всех пациентов получено информированное согласие на проведение операции (лечебных манипуляций, если не оперировали), а также использование данных исследования в научных целях.

    В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Так как распределение признаков подчинялось закону нормального распределения, то они представлены в виде, где M — выборочное среднее, SD — стандартное отклонение.

    Для сравнения средних значений, как в независимых, так и в связанных группах, использовали двусторонний t-критерий Стьюдента.

    Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали как равный 0,05. Обработку и графическое представление данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 10.0 Rus корпорации StatSoft (США) и Microsoft Office Excel 2010 (США).

    Результаты

    В результате проведения лечения пациентов с использованием предложенного алгоритма были получены следующие функциональные результаты (табл.).

    Группа «монолатеральный парез n. oculomotorius» — 7 человек.

    У пациентов было диагностировано неправильное положение головы (поворот вокруг вертикальной оси в сторону, противоположную пораженному глазу — например, парез соответственных ЭОМ на правом глазу, поворот головы влево) различной степени выраженности:

    • до 10° — у 3 (отмечался поворот только головы, было предложено расценивать это как тортикапут);

    • 11° и более — у 4 (отмечался поворот не только головы, но и шеи — тортиколлис).

    ОТ здорового и пораженного глаза был положительным у 3 человек с тортикапутом.

    В качестве первого этапа для устранения паретической экзотропии было проведено хирургическое лечение по стандартному протоколу (ослабление ипсилатерального антагониста (ИА) (m. rectus lateralis) и усиление агониста (m. rectus medialis) в зависимости от величины экзодевиации и передне-заднего размера глаза.

    В отдаленном послеоперационном периоде (более 6 мес.) сохранялась стабильная ортофория в прямой позиции взора (p=0,001).

    У 2 пациентов с тортиколлисом ОТ здорового и пораженного глаза был отрицательным.

    Было проведено оптимальное хирургическое лечение с рекомендацией последующей реабилитации у ортопеда. Однако только один пациент последовал этой рекомендации, как результат — стабильное относительное функциональное выздоровление. У второго пациента рецидив экзодевиации (в меньшей степени, чем первичная) в прямой позиции взора с тортикапутом (р=0,29).

    У 2 пациентов с тортиколлисом ОТ пораженного глаза был положительным, а здорового — отрицательным.

    Стандартный объем хирургии был дополнен одномоментной хемоденервацией (ХД) ИА. В отдаленном послеоперационном периоде отмечен стабильный результат (р=0,021).

    Группа «монолатеральный парез n. trochlearis» — 9 человек.

    У пациентов данной группы было выявлено неправильное положение головы (наклон головы относительно сагиттальной оси к плечу, противоположному стороне поражения n. trochlearis, — например, парез верхней косой мышцы на правом глазу, наклон головы к левому плечу) различной степени выраженности:

    • до 10° — у 5 (отмечался только наклон головы, было предложено расценивать это как латерокапут);

    • 11° и более — у 4 (отмечался наклон не только головы, но и шеи — латероколлис).

    ОТ здорового и пораженного глаза у 3 пациентов с латерокапутом был положительным.

    Этим пациентам для устранения паретической инциклотропии было проведено хирургическое лечение по стандартному протоколу (ослабление ИА — m. obliquus inferior) — Z-образная частичная краевая миотомия.

    В отдаленном послеоперационном периоде сохранялось состояние полного восстановления дисбаланса глазодвигательной системы (р=0,003).

    У 2 пациентов с латерокапутом ОТ пораженного глаза был положительным, здорового глаза — отрицательным.

    В качестве хирургической коррекции косоглазия была проведена Z-образная частичная краевая миотомия m. obliquus inferior в сочетании с ее хемоденервацией в минимально эффективной дозировке.

    Достигнут стабильный положительный результат (р=0,037).

    У всех пациентов с латероколлисом ОТ здорового и паретичного глаза был отрицательным.

    Величина гипертропии в приведении превышала 20°. Объем хирургии — миэктомия 10 мм средней порции m. obliquus inferior. Рекомендованная последующая реабилитация у ортопеда была проведена всем пациентам.

    В отдаленном послеоперационном периоде минимальный остаточный дисбаланс глазодвигательной системы не привел ни в одном случае к рецидиву латерокапута или латероколлиса (р=0,000).

    Группа «монолатеральный парез n. abducens» — 11 человек.

    Во время обследования было отмечено неправильное положение головы (поворот вокруг вертикальной оси в сторону, одноименную пораженному глазу — например, парез m. rectus lateralis на правом глазу, поворот головы вправо) различной степени выраженности:

    • до 10° — у 7 (отмечался поворот только головы, было предложено расценивать это как тортикапут);

    • 11° и более — у 4 (отмечался поворот не только головы, но и шеи — тортиколлис).

    В подгруппе «тортикапут» отрицательный ОТ здорового и пораженного глаза не был отмечен ни в одном клиническом случае.

    Был выполнен стандартный объем хирургии: только рецессия ИА (m. rectus medialis) на 4–6 мм в 5 случаях, в 3 — в сочетании со срединной дубликатурой m. rectus lateralis на 4–7 мм.

    Стабильный функциональный и косметический результат с зоной, свободной от диплопии в отведении более 35°, был достигнут у всех пациентов (р=0,000).

    В подгруппе «тортиколлис»:

    • ОТ здорового и пораженного глаза положительный лишь у одного пациента (стандартная хирургия);

    • ОТ пораженного глаза положительный, а здорового — отрицательный в одном случае (рецессия в сочетании с хеморецессией ИА;

    • ОТ обоих глаз отрицательный у 2 пациентов (оптимальная хирургия и рекомендация реабилитации у ортопеда).

    В первых 2 подподгруппах был отмечен стабильный положительный результат (р=0,028).

    Пациенты 3-й подподгруппы не смогли получить реабилитационные ортопедические мероприятия, у них отмечен рецидив до состояния «тортикапут» (р=0,164).

    Группа «алфавитный А-синдром горизонтального типа с ортотропией в вершине синдрома» — 5 человек.

    Объективный симптом заключался в наклоне головы (фиксационный взгляд исподлобья) различной степени выраженности:

    • до 10° — у 2 (отмечался наклон только головы, было предложено расценивать это как антерокапут);

    • 11° и более — у 3 (отмечался наклон не только головы, но и шеи — антероколлис).

    В подгруппе «антерокапут» — попеременный ОТ обоих глаз был положительным у всех пациентов (стандартная хирургия — устранение гетеротропии путем билатеральной рецессии m. rectus lateralis c их одномоментной транспозицией вниз на 2/3–1 их ширины) [13].

    Стабильный функциональный и косметический результат был достигнут у всех пациентов (р=0,049).

    В подгруппе «антероколлис» — попеременный ОТ обоих глаз был отрицательным у всех пациентов. Была выполнена хирургия по оптимальному хирургическому протоколу — устранение гетеротропии путем билатеральной рецессии m. rectus lateralis c их одномоментной транспозицией вниз на 2/3–1 их ширины) [13]. В послеоперационном периоде была рекомендована призматическая коррекция [6] и реабилитация у ортопеда.

    Призматическая коррекция: подобранная призматическая коррекция (эластичная призма Френеля) устанавливалась на нижнюю часть очковой линзы основанием вверх, изображение на сетчатке при этом смещалось к основанию призмы. Изображение, которое видел пациент, являлось виртуальным и смещалось к вершине призмы. Пациент не опускал взгляд вниз и не провоцировал возникновение экзотропии. Таким образом, при попытке посмотреть вниз взгляд пациента попадал в нижнюю часть световых проемов очков, где были установлены призмы, они индуцировали смещение изображения, воспринимаемое пациентом, вниз.

    Вследствие этого у пациента не возникала экзотропия, отсутствовали жалобы на двоение, был устранен антероколлис [6].

    В двух случаях была выполнена призматическая коррекция по предложенной методике, однако рекомендация проведения ортопедической реабилитации была проигнорирована. Как результат — рецидив вынужденного положения до уровня «антерокапут».

    В одном случае не была проведена призматическая коррекция и реабилитация у ортопеда, что привело в отдаленном послеоперационном периоде к рецидиву антероколлиса в несколько меньшей степени (р=0,067).

    Группа «алфавитный V-синдром горизонтального типа с ортотропией в вершине синдрома» — 6 человек.

    Патогномоничный признак — запрокидывание головы (фиксационный взгляд сверху-вниз) различной степени выраженности:

    • до 10° — у 3 (запрокидывание только головы — ретрокапут);

    • 11° и более — у 3 (запрокидывание как головы, так и шеи — ретроколлис).

    В подгруппе «ретрокапут» — попеременный ОТ обоих глаз положительный у всех пациентов (стандартная хирургия — устранение гетеротропии путем билатеральной рецессии m. rectus lateralis c их одномоментной транспозицией вверх на 2/3–1 их ширины) [13].

    Стабильный функциональный и косметический результат был достигнут у всех пациентов (р=0,002).

    В подгруппе «ретроколлис» — попеременный ОТ обоих глаз отрицательный у всех пациентов (стандартная хирургия — устранение гетеротропии путем билатеральной рецессии m. rectus lateralis c их одномоментной транспозицией вверх на 2/3–1 их ширины) [13], дополнительная рекомендация — реабилитация у ортопеда.

    Рекомендации послеоперационной реабилитации у ортопеда были проигнорированы всеми пациентами.

    В отдаленном послеоперационном периоде был диагностирован рецидив до степени «ретрокапут» (в минимальной величине) у всех пациентов (р=0,012).

    Обсуждение

    На сегодняшний момент в страбизмологии используются термины кривошея, тортиколлис или вынужденное положение головы, как положение головы, в котором пациент компенсирует диплопию или при котором существует зона относительного покоя нистагма [4–8].

    С нашей точки зрения, наиболее близким к оптимальному является определение: «Кривошея, или torticollis (от лат. tortus — скрученный, кривой + collum — шея), — неспецифический полиэтиологический синдром, характеризующийся порочным положением головы и шеи» [7, 14, 15].

    Однако само понятие тортиколлис не отражает особенности порочного положения головы и шеи.

    Проведенное исследование показало целесообразность использования определений вынужденного положения головы и шеи, отображающих его направление и степень выраженности: правосторонний или левосторонний латерокапут, латероколлис (наклон головы/шеи к плечу); правосторонний или левосторонний тортикапут, тортиколлис (поворот головы/шеи в сторону); антерокапут, антероколлис, ретрокапут, ретроколлис (наклон/запрокидывание головы/шеи) (рис.).

    Несмотря на то что в неврологической практике эти понятия отражают топическое поражение мышц шеи, с точки зрения страбизмологии они являются наиболее оптимальными для описания дисбаланса ГДС.

    Существует влияние патологии ГДС на вторичные структурные изменения в мышцах шеи (напряжение и контрактура мышц шеи, деформация шейного отдела позвоночника) при длительно существующей проблеме, равно как и вынужденное положение головы и шеи неглазной этиологии может индуцировать дисбаланс в мышцах ГДС [4, 12].

    Кроме того, при возникновении косоглазия уже через месяц в пораженной ЭОМ и ее ипсилатеральном антагонисте возникают вторичные функциональные и структурные изменения [5, 16].

    Это следует учитывать при проведении диагностического обследования пациентов с глазодвигательными нарушениями для выбора оптимального хирургического протокола и планирования последующих реабилитационных мероприятий.

    Для выявления вторичных изменений в ЭОМ агонист-антагонист и мышцах шеи необходимо выполнять попеременный ОТ на обоих глазах [12].

    Таким образом, проведение ОТ пациентам с вынужденным положением головы и шеи позволяет определить наличие или отсутствие вторичных структурных и функциональных изменений в экстраокулярных мышцах и мышцах шеи.

    С учетом этого нами предложен следующий диагностический алгоритм для определения оптимального хирургического протокола и необходимости последующих ортопедических мероприятий:

    • ОТ здорового и пораженного глаза положительный — можно сделать вывод о том, что у пациента нет вторичного вынужденного положения головы и шеи.

    В данных случаях показана плановая хирургия;

    • ОТ здорового и пораженного глаза отрицательный — значит, у пациентов есть вторичное вынужденное положение головы и шеи. Оптимально планировать стандартный объем хирургического лечения.

    Обязательная реабилитация специалистами смежных специальностей для профилактики обратного влияния на ГДС и рецидива;

    • ОТ пораженного глаза положительный, а здорового — отрицательный: нет вторичного вынужденного положения головы и шеи; есть высокая степень риска рецидива косоглазия и вынужденного положения головы и шеи из-за выраженного нарушения функций ЭОМагониста. Оптимальный хирургический протокол — оверкоррекция, более частое динамическое наблюдение.

    Полученные нами данные подтверждают результаты предыдущих исследований [17–19].

    Заключение

    При описании глазодвигательных нарушений целесообразно использование терминологии, отражающей особенности вынужденного положения головы и шеи и степени его выраженности.

    Для определения оптимального хирургического протокола и необходимости проведения последующих реабилитационных мероприятий специалистами смежных специальностей целесообразно проведение попеременного ОТ.

    Информация об авторах

    Игорь Леонидович Плисов, д.м.н., врач-офтальмолог ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, plisov_rus@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5120-8360

    Андрей Дмитриевич Кирилов, главный врач ООО «Семейный глазной центр «Сити вижн», doctor-oculist@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-9847-182X

    Наталья Геннадьевна Анциферова, к.м.н., врач-офтальмолог ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, dr_anz@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3096-0024

    Варвара Борисовна Пущина, к.м.н., врач-офтальмолог ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, vb_pushchina@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5596-0805

    Валерий Вячеславович Черных, д.м.н., профессор, директор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Новосибирский филиал, direct@mntk.nsk.ru, https://orcid.org/0000-0002-7623-3359

    Information about authors

    Igor L. Plisov, Doctor of Sciences in Medicine, Ophthalmologist, plisov_rus@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-5120-8360

    Andrey D. Kirilov, Chief Medical Officer, doctor-oculist@mail.ru, https://orcid.org/0009-0003-9847-182X Natalya G. Antsiferova, PhD in Medicine, Ophthalmologist, dr_anz@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-3096-0024

    Varvara B. Pushchina, PhD in Medicine, Ophthalmologist, vb_pushchina@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-5596-0805

    Valery V. Chernykh, Doctor of Sciences in Medicine, Professor, Director of Novosibirsk branch, direct@mntk.nsk.ru, https://orcid.org/0000-0002-7623-3359

    Вклад авторов в работу:

    И.Л. Плисов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.Д. Кирилов: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    Н.Г. Анциферова: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    В.Б. Пущина: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных.

    В.В. Черных: редактирование.

    Authors’ contribution:

    I.L. Plisov: significant contribution to the concept and design of the work, writing the text, final approval of the version to be published.

    A.D. Kirilov: collection, analysis and processing of material.

    N.G. Antsiferova: collection, analysis and processing of material.

    V.B. Pushchina: collection, analysis and processing of material.

    V.V. Chernykh: editing.

    Финансирование: Работа выполнена в рамках выполнения Государственного задания на тему «Разработка системы медицинской реабилитации пациентов с различными формами косоглазия с использованием оптической и хирургической коррекции», № 125042505521-6 от 25 апреля 2025 г.

    Согласие пациента на публикацию: Получено.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The work was carried out within the framework of the State Assignment on the topic «Development of a system of medical rehabilitation of patients with various forms of strabismus using optical and surgical correction», No. 125042505521-6 dated April 25, 2025.

    Patient consent for publication: Accepted.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 29.08.2025

    Переработана: 28.09.2025

    Принята к печати: 30.10.2025

    Received: 29.08.2025

    Revision: 28.09.2025

    Accepted: 30.10.2025