Рис. 1. Вариант 1 интерфейса «ИОЛ-ЗКХ» (отсутствие контакта)
Fig. 1. Type 1 of IOL-posterior capsule interface (absence of contact)
Рис. 2. Вариант 2 интерфейса «ИОЛ-ЗКХ» (неполный контакт)
Fig. 2. Type 2 of IOL-posterior capsule interface (incomplete contact)
В последнее время особое внимание отечественных и зарубежных офтальмохирургов уделяется состоянию интерфейса «ИОЛ – задняя капсула хрусталика» [1, 14-19]. Оптимальный интерфейс, обусловленный полной адгезией вышеуказанных структур по всей площади контакта, позволяет получить высокий функциональный результат операции и препятствует миграции эпителиальных клеток хрусталика с периферии задней капсулы хрусталика (ЗКХ) в ее оптическую зону [2, 19-21].
Общепризнанными методами обеспечения оптимального контакта ИОЛ-ЗКХ являются имплантация ИОЛ из гидрофобного акрила с «острым» краем оптической части и тщательное удаление вискоэластика и кортикальных масс из капсульного мешка, однако их эффективность в профилактике ВК относительно невелика [6-9, 13, 15-17, 22]. Несмотря на то что в последние годы появилось достаточно много методик исследования интерфейса «ИОЛ-ЗКХ», практически не ведется разработка методов, позволяющих сформировать его гарантированно оптимальным.
Для решения указанной проблемы нами была предложена методика пневмокомпрессии ИОЛ при ФЭ, применение которой позволило обеспечить полное прилегание оптической части ИОЛ к ЗКХ в 93% глаз в раннем послеоперационном периоде [1]. Очевидно, что для подтверждения эффективности указанного способа профилактики развития ВК необходимо исследовать не только состояние ЗКХ артифакичных глаз в отдаленном послеоперационном периоде, но и функциональный результат его применения.
Цель
Анализ клинико-функциональных результатов применения методики пневмокомпрессии ИОЛ при ФЭ возрастной катаракты в профилактике развития помутнений задней капсулы хрусталика.
Материал и методы
Под наблюдением находились 328 артифакичных глаз 328 пациентов, оперированных по поводу возрастной катаракты (по МКБ.10 – пресенильная и старческая) различной степени зрелости. Возраст пациентов варьировал от 52 до 83 (в среднем 68,5±7,3) лет. В исследовании участвовали 210 женщин и 118 мужчин.
В зависимости от технических особенностей операции все исследуемые глаза были разделены на 2 группы.
В 166 глазах первой (основной) группы наблюдения сначала с помощью фемтосекундного лазера LensX (Alcon, США) выполняли капсулорексис диаметром 5,5 мм, фрагментацию ядра хрусталика и формировали основной (2,2 мм) и дополнительный (1,1 мм) разрезы роговицы. Затем, используя факоэмульсификатор Infinity (Alcon, США), удаляли ядро хрусталика и кортикальные массы из глаза. После имплантации ИОЛ вымывали вискоэластик из капсульного мешка и передней камеры методом импульс-ирригации при помощи канюли Simcoe [23]. Через парацентез роговицы в переднюю камеру вводили воздух до максимально возможного ее заполнения с целью растяжения ЗКХ и придавливания к ней оптической части ИОЛ, после чего дополнительно прижимали линзу к капсуле шпателем с последующей заменой воздуха на сбалансированный солевой раствор (BSS). Операцию заканчивали гидратацией краев роговичной раны и заполнением передней камеры BSS.
В 162 глазах второй (контрольной) группы наблюдения также выполняли ФЭ с фемтосекундным сопровождением, однако после имплантации ИОЛ и удаления вискоэластика проводили только прижатие линзы к ЗКХ шпателем, после чего стандартно заканчивали операцию.
Во всех случаях имплантировали ИОЛ Миол-2 (Репер-НН, Россия).
Все пациенты после операции получали стандартное лечение в виде инстилляций: 0,3% раствор ципромеда 4 раза в день в течение 7 дней; 0,1% раствор дексаметазона 3 раза в день в течение 1 мес.
Во всех глазах вариант интерфейса «ИОЛ-ЗКХ» определяли методом Шеймпфлюг-анализа (Pentacam, Германия) в 1-е сутки после операции. При этом отмечены различные варианты контакта ИОЛ с ЗКХ (рис. 1-3).
Через 1 год после операции структуру и прозрачность ЗКХ исследовали биомикроскопически в условиях максимального мидриаза с помощью щелевой лампы Tomey-TSL 5000 (Япония). Оценку помутнений ЗКХ проводили по 4-бальной системе, предложенной Егоровой Э.В. с соавт. (2004 г.) [3]. Некорригированную (НКОЗ) и максимально корригированную (МКОЗ) остроту зрения исследуемых глаз определяли в первые сутки и через 1 год после операции.
В исследование не включали пациентов с наличием исходных помутнений ЗКХ в её центральной зоне, с патологией роговицы, с наличием псевдоэксфолиаций, ригидным зрачком и слабостью зонулярной поддержки, изменениями центральной зоны сетчатки и зрительного нерва, а также с тяжелой соматической патологией.
Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±σ, где: M – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Сравнение показателей производилось с использованием критерия U Манна-Уитни.
Результаты
Рис. 3. Вариант 3 интерфейса «ИОЛ-ЗКХ» (полный контакт)
Fig. 3. Type 3 of IOL-posterior capsule interface (full contact)
Таблица 1 Количественная характеристика вариантов интерфейса в артифакичных глазах
Table 1 Quantitative characteristic of variants of IOL-posterior capsule interface in pseudophakic eyes
Количественная характеристика вариантов интерфейса «ИОЛ-ЗКХ» в артифакичных глазах представлена в табл. 1.
Анализ данных, представленных в табл. 1, показал, что полный контакт ИОЛ с ЗКХ в основной группе встречался в 2,7 раза чаще, чем в контроле, а неполный контакт в первой группе регистрировался в 3,5 раза реже, чем во второй. В то же время в 21 глазу (13%) второй группы имело место отсутствие контакта ИОЛ с ЗКХ, чего не наблюдалось у пациентов в первой группе исследования.
Через 1 год после операции оптическая зона ЗКХ (в проекции оптической части ИОЛ) была прозрачной в 145 глазах (87,3%) первой группы пациентов и в 94 глазах (58%) второй группы пациентов. В 89 глазах пациентов обеих групп развилась ВК 1-2 степени интенсивности. При этом в 76 глазах (85,4%) основным субстратом помутнения центральной зоны ЗКХ были локальные участки гиперплазии эпителиальных клеток хрусталика, в остальных 13 глазах (14,6%) – фиброз.
Показатели остроты зрения артифакичных глаз в различные сроки наблюдения представлены в табл. 2.
Анализ данных, представленных в табл. 2, показал, что при сопоставимых значениях остроты зрения в первые сутки после ФЭ через год после операции НКОЗ и МКОЗ обеих групп претерпели характерные изменения. Так, при повышении крайних значений обоих показателей их средние величины во второй группе оказались достоверно ниже, чем в первой, что обусловлено оптической депривацией артифакичных глаз вследствие ВК.
Обсуждение
В последние годы особенное значение придается исследованию интерфейса «ИОЛ-ЗКХ». Это связано с тем, что наличие оптимального интерфейса, т.е. полного контакта оптической части ИОЛ с капсулой хрусталика, является фактором профилактики появления дополнительных аберраций артифакичного глаза и развития ВК.
На наш взгляд, наиболее вероятной причиной отсутствия контакта между ИОЛ и ЗКХ и формирования полостей в интерфейсе служит наличие остатков вискоэластика в указанном пространстве вследствие невозможности его полного удаления коаксиальной или бимануальной ирригационно-аспирационными системами.
Другим вариантом неоптимального контакта ИОЛ с ЗКХ является наличие диаметральных складок последней, которые также создают дополнительные аберрации и способствуют миграции эпителиальных клеток хрусталика в оптическую зону. Указанная деформация капсулы обусловлена ее неравномерным натяжением вследствие патологии связочного аппарата хрусталика и несоответствием размеров капсульного мешка дизайну и общему диаметру ИОЛ.
Интраоперационное исследование интерфейса «ИОЛ-ЗКХ», проведенное методом оптической когерентной томографии Lytvynchuk L.M. et al. (2016), показало, что частичный или полный контакт линзы с капсулой в конце операции имел место только в 12,87% глаз [15]. Также Zhu Xiangjia et al. (2016) в своей работе говорят об отсутствии контакта ИОЛ с ЗКХ в 41,5% случаев в первые сутки после операции, рассматривая состояние интерфейса в контексте его влияния на зрительные функции оперированного глаза [17]. Аналогичные исследования Егоровой Е.В., проведенные у больных с псевдоэксфолиативным синдромом, показали, что на 1-4-й день после операции полного контакта ЗКХ-ИОЛ не отмечалось ни в одном случае [14].
Все вышеизложенное привело к необходимости разработки и оценки эффективности интраоперационной методики, способной обеспечить максимально полное удаление вискоэластика из капсульного мешка и сформировать контакт всей задней поверхности ИОЛ с ЗКХ. Проведенное нами исследование показало, что при использовании метода импульс-ирригации для удаления вискоэластика, предложенного Тахчиди Х.П. (1999), а также прижатия ИОЛ шпателем, полное отсутствие контакта ИОЛ с капсулой наблюдалось только в 13% глаз, что гораздо меньше, чем в результатах работ вышеуказанных авторов. Полученные нами результаты состояния интерфейса в раннем послеоперационном периоде, частоты ВК и показатели остроты зрения глаз основной группы подтвердили высокую эффективность предложенной нами методики пневмокомпрессии ИОЛ. При ее применении ни в одном случае не зарегистрировано полного отсутствия контакта линзы с капсулой. В то же время в 84,3% глаз основной группы оптическая часть ИОЛ полностью прилежала к ЗКХ без наличия диаметральных складок последней, тогда как аналогичное состояние имело место только в 31,5% глаз контрольной группы.
Выводы
1. Проведенные исследования показали, что применение пневмокомпрессии ИОЛ при ФЭ возрастной катаракты обеспечило оптимальный интерфейс «ИОЛ-ЗКХ» в 84,3% оперированных глаз.
2. Количество артифакичных глаз с прозрачной оптической частью ЗКХ через 1 год после ФЭ с пневмокомпрессией ИОЛ оказалось на 30% больше, чем при стандартной ФЭ.
3. При сопоставимых результатах НКОЗ и МКОЗ в обеих группах в первые сутки после операции оба показателя ОЗ через 1 год после ФЭ в основной группе были достоверно выше, чем в контроле, вследствие меньшего количества глаз с ВК.
