Клинико-математическая модель первичной открытоугольной глаукомы: манифестирование и исходы

    Введение

     Под термином «глаукома» подразумевается группа заболеваний глаз со схожими признаками, характеризующихся хроническим прогредиентным течением и протекающих, как правило, с повышением уровня внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного, характерным поражением слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и диска зрительного нерва (ДЗН), а также специфическими изменениями полей зрения[1]. Диапазон клинических признаков глаукомы широк, что определяет спектр диагностических методик, направлений для динамического наблюдения и возможностей лечения [2]. Глаукому относят к нейродегенеративным заболеваниям, а механизм гибели клеток сетчатки и их аксонов, как и при прочих аналогичных расстройствах,  — это физиологически запрограммированный апоптоз [3,4]. Развитие заболевания от нормы до аксональной дисфункции и далее, до клинических и субъективных проявлений протекает за определенный период времени [5,6]. К сожалению, даже на современном этапе, все еще недостаточно четко сформулированы критерии, позволяющие диагностировать глаукому на начальном этапе и давать оценку ее прогрессирования [7]. Помимо этого, до настоящего времени нет четких знаний, определяющих возможность прогнозирования течения заболевания. Наконец, проблема первичной глаукомы по праву считается приоритетной в силу своей медико —социальной значимости, т.к. ни в одной стране мира до сих пор нет достаточного количества ресурсов для проведения массовых профилактических осмотров разных категорий населения [8]. В этом случае, возможность воспроизведения модели, которая позволит прогнозировать возникновение глаукомы и ее развитие во времени, должно стать необходимым инструментом для практического здравоохранения. Все это предопределило цель нашего исследования: определить предполагаемую продолжительность сроков течения заболевания и возраст пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) и/или больных с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ).

    Материал и методы

    Научно —клиническое исследование проводилось с июля по ноябрь 2013 года на 28 клинических базах в 4 (четырех) странах СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан). В модель поперечного исследования наблюдательной комбинированной работы были включены такие показатели как: возраст, пол, анамнез, а также результаты тонометрии и периметрии пациентов с подозрением на глаукому и больных с первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). На первом этапе ретроспективному анализу были подвергнуты анамнестические данные (возраст, стадия глаукомы и уровень офтальмотонуса на момент постановки диагноза). Далее, также ретроспективно были проанализированы аналогичные данные вместе с результатами статической автоматической периметрии (САП), полученные в летне —осеннем периоде 2010 года. Наконец, на заключительном этапе, проведенном в аналогичные сезоны 2013 года, клинические исследования были выполнены путем активного вызова пациентов. Таким образом, протокол исследования каждого пациента включал 3 (три) обязательных квалифицированных заключения, полученных за минимальный период более трех лет. В итоговый протокол исследования были включены данные 120 человек (189 глаз; 102 правых глаза, 87 левых глаз), что составило 86,9/85,1% (пациентов/глаз) от общего числа полученных протоколов. Исключенные из исследования протоколы содержали неполный набор результатов. Участие пациентов в исследовании было подтверждено их письменным согласием. Пациентов мужчин было 50 человек (41,7%), женщин  — 70 (58,3%). В соответствии с целью исследования все пациенты были классифицированы на 4 (четыре) группы, согласно стадии заболевания на момент выполнения периметрического исследования с использованием метода САП, которое проводилось в 2010 году. В первую группу (28 человек, 44 глаза) вошли пациенты с показателем светочувствительности сетчатки (MD, mean deviation, среднее отклонение) от 0 до  —2 дБ, что, в соответствии с общепринятой международной классификацией определено как «подозрение на глаукому» [9, 10].Вторую группу (53 человека, 84 глаза) составили пациенты с показателем MDот  —2,01 до  —6,0 дБ (начальная стадия глаукомы), третью (21 пациент, 33 глаза) – с показателем от  —6,01 до  —12,0 дБ (развитая стадия глаукомы), четвертую (18 пациентов, 28 глаз) – с показателем MDот  —12,01 до  —20,0 дБ (далеко зашедшая стадия глаукомы). Пациенты с развитой, далеко зашедшей стадиями заболевания на момент включения в исследование составили 32,5%, больных с начальной стадией глаукомы насчитывалось 44,2%, а лиц с подозрением на глаукому было включено 23,3% от общего числа включенных в исследование. Возраст пациентов варьировался от 45 до 80лет, при этом средний возраст всех больных(Me, Q25%; Q75%) на момент диагностирования ПОУГ составил 61,6 (58,4;66,9)лет, в 2010 году он составил  — 63,9(60,2;69,9) лет; на момент проведения финального исследования в 2013 году  — 66,9(63,4;72,8)лет.

    Критерии включения и исключения

     Критериями включения стали: подозрение на глаукому и разные стадии ПОУГ (с ПЭС или без) и ПЭГ; возраст от 45 до 80 лет (на момент постановки диагноза пациенты должны быть не моложе 45 лет); установленный анамнез заболевания не менее 3 —х лет; клиническая рефракция в пределах ±6,0 дптр и астигматизм в пределах ±1,5 дптр; на момент финального исследования пациенты должны получать любую комбинированную антиглаукомную терапию. Критериями исключения были приняты: любая другая форма первичной и вторичной глаукомы, кроме указанной выше; выраженные помутнения оптических сред, искажающие или не позволяющие проводить исследование глазного дна при помощи специальных методов диагностики и САП; любые заболевания сетчатки, влияющие на показания САП (например, любая форма и стадия возрастной макулодистрофии, макулярные отеки вследствие диабета, состояния после тромбозов центральной вены сетчатки или ее ветвей, а также окклюзий центральной артерии сетчатки); пациенты с общими заболеваниями, требующими гормональной терапии; офтальмохирургические вмешательства в анамнезе, кроме антиглаукомных операций.

    Верификация диагнозов и методы

    Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. Стадия глаукомы при диагностировании заболевания устанавливалась по данным медицинской документации (на основании данных офтальмоскопии и кинетической/статической видов периметрии). Стадия глаукомы в 2010 и 2013 годах была подтверждена данными офтальмоскопии и/или оптической когерентной томографии (ОКТ) и/или Гейдельбергской томографии (HRT) и САП. Исследовалась острота зрения, определялась клиническая рефракция, измерялся тонометрический уровень ВГД (тонометрия по Маклакову, грузом 10 гр.) на момент диагностирования глаукомы, в 2010 и 2013 годах. Статическая автоматическая периметрия выполнялась на аппаратах Humphrey 745i/750i, Car lZeiss Meditec Inc., США), с использованием программы пороговой периметрии SITA Threshold30 —2. В 2010 и 2013 годах определяли среднюю светочувствительность сетчатки (MD), общую MD по 4 —м секторам и ее стандартное отклонение (PSD). Исследование не ставило целью определить различия в данных пациентов с ПОУГ, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) и/или больных с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ).

    Методы статистического анализа

    Обработка полученных данных проводилась двумя независимыми экспертами с использованием программы Statistica (версии 8,0, StatSoft, Австралия —США). Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение, были представлены в формате: М±m, где М  — среднее значение, m  — стандартная ошибка среднего. Распределение количественных параметров было приведено в соответствии с W —критерием Шапиро —Уилка. Параметры, имеющие распределение отличное от нормального, были представлены в формате: Мe (Q25%; Q75%), где Мe– медиана, Q25% и Q75%– квартили. При нормальном распределении параметров для сравнения двух независимых групп или повторных внутригрупповых изменений –t —критерий Стьюдента. При отличном от нормального распределении параметров для сравнения нескольких независимых выборок – для попарного сравнения двух независимых выборок – Z —аппроксимация U —критерия Манна —Уитни, для повторных внутригрупповых сравнений Z —аппроксимация T —критерия Вилкоксона. С целью анализа взаимосвязи между признаками использовали непараметриеский ранговый r —коэффициент корреляции Спирмена, а критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным p < 0,05. Статистическая обработка результатов проводилась независимо двумя исследователями.

    Результаты и обсуждение

    В первую очередь были проанализированы возрастные характеристики, включенных в исследование пациентов. Первичный расчет этого показателя производился исходя из статистических данных, полученных в 2010 году из амбулаторных карт пациентов. В таблице 1 приведены их результаты в динамике.

    Было установлено, что пациенты стали старше в среднем на 6 лет (промежуток с 2010 по 2013 гг. был выбран строго установленным), а периоды между контрольными наблюдениями были сопоставимы по времени (p>0,05). Достоверной разницы в возрастных характеристиках гендерных групп обнаружено не было. Далее были проанализированы данные изменений возраста в разных группах пациентов, распределенных согласно стадии заболевания. Эти результаты обобщены в таблице 2.

    Медиана возраста для пациентов с подозрением на глаукому на момент диагностирования заболевания составил 60,4 лет, для пациентов с Iстадией – 61,5 лет, IIстадии – 62 года, а IIIстадии – 63,7 лет. В среднем, наблюдение за пациентами с подозрением на глаукому продолжалось 5,25(3,3;9,3) лет, больные с начальной стадией глаукомы находились под наблюдением 5,1 (3,2;6,7) лет, с развитой– 4 (3,1;6,4) года, далеко зашедшей – 5,6 (3,2;10,6) лет. При этом статистически достоверной разницы в сроках наблюдения установлено не было (интервал составил от 0,055 до 0,522).

     Прогредиентный характер течения заболевания диктует необходимость тщательного динамического наблюдения за пациентами с глаукомой. В таблице 3 приведены данные, характеризующие динамику глаукомного процесса за период 2010 —2013 гг.

    Приведенные в таблице 3 результаты указывают на неуклонное прогрессирование заболевания. Так, пациентов с подозрением на глаукому стало меньше на 35,7%, а больных с начальной стадией заболевания – на 20,8%. За счет этого увеличилось число лиц с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы (на 32,3% и 37,9% соответственно). Эти данные коррелируют с ранее опубликованными результатами исследования о прогрессировании ПОУГ [11].

    Далее был проведен анализ структурно —фунциональных характеристик, включающих результаты исследования уровня офтальмотонуса и данных периметрии. В таблице 4указаны результаты исследования уровня ВГД во все периоды наблюдения.

    На момент установления диагноза все пациенты имели уровень ВГД, характеризующийся в соответствии с действующей классификацией как нормальный или умеренно повышенный [12]. Более того, такие показатели практически полностью соответствовали данным, которые были получены нами в ранее проведенных исследованиях [11,13 —14]. Отметим, что во всех случаях при включении пациентов в наблюдение (2010 год) было установлено статистически значимое понижение уровня офтальмотонуса (р < 0,0001), и тенденция к такому понижению была установлена в финале работы, т.е., в среднем, еще через 3 года динамического наблюдения. Понижение уровня ВГД на момент включения пациентов в исследования составило 13,7% для пациентов с подозрением на глаукому, 22,2% для больных с начальной стадией болезни и 21,4% и 25% для болеющих продвинутыми стадиями глаукомы соответственно. Однако при выполнении этого типа исследования в финале работы (2013 год) у больных с развитой стадией глаукомы уровень ВГД не отличался от данных 2010 года, что может свидетельствовать в пользу подтверждения прогрессирования болезни (p < 0,064). Также следует отметить, что результаты больных с продвинутыми стадиями глаукомы на фоне проводимого лечения традиционно выходили за рамки рекомендованного Российским глаукомным обществом (2011) безопасного коридора уровней офтальмотонуса для таких пациентов [1].Настоящие результаты, вместе с ранее опубликованными, могут быть использованы для построения алгоритмов по динамическому наблюдению за пациентами с глаукомой.

    Функциональное исследование (САП) всем пациентам впервые было выполнено в 2010 году, затем проводилось с различными интервалами, но в соответствии с целью работы мы использовали результаты 2 —х таких тестов, данные которых приведены в таблицах 5 —6.

     Таким образом, именно показатель, характеризующий среднее отклонение (MD), т.е. общую разницу между нормальной чувствительностью, с учетом возраста и чувствительностью сетчатки у данного пациента, был наиболее информативен в динамике (p < 0,0001, для всех групп). В то время, как мера отличия поля зрения пациента от нормативного возрастного поля с учетом разброса показателя видимости метки (PSD) была статистически недостоверной (р>0,05).Оценивая результаты изменений показателей MDв 2010 и 2013 гг. следует отметить, что для пациентов с подозрением на глаукому их дефицит увеличился (здесь и далее  — Мe (Q25%; Q75%) на  —1,07 ( —2,01; —0,16)дБ, у пациентов с начальной стадией глаукомы на  —1,07 ( —3,52; —0,24) дБ, у больных с развитой глаукомой на  —1,16 ( —3,81; —0,16) дБ, наконец, у пациентов с III стадией – на  —2,02 ( —4,74; —0,66) дБ. Несмотря на кажущуюся разницу в этом показателе между пациентами с подозрением на глаукому и больными с диагностированным заболеванием, статистически значимая разницы была выявлена только между группами 1 и 4 (р < 0,005). Во всех остальных случаях различия были недостоверны, с разным интервалом).Дополнительно были рассчитаны ежегодные изменения показателя MD. Статистически достоверные различия были также выявлены между вышеуказанными группами пациентов. Они оставили  —0,36 ( —0,7; —0,05) дБ и  —0,65 ( —1,45; —0,25) дБ соответственно (р < 0,004).Вместе с этим был поведен поиск дефицита показателя MD в течение года между пациентами мужского и женского пола. Для мужчин он составил  —0,366 ( —0,779;  —0,106) дБ, для женщин  —0,403 ( —1,155;  —0,072) дБ (p=0,672). Таким образом, не было установлено статистически значимых различий в прогрессировании заболевания в зависимости от пола пациентов. Продолжая исследование, нами были проанализированы показатели общей светочувствительности по квадрантам поля зрения у всех пациентов и в зависимости от стадии заболевания (табл. 7,8).

    Обращает внимание, что изменения были установлены во всех квадрантах, а у больных с начальной стадией глаукомы они были наиболее выражены за вышеуказанный период времени (p < 0,0001), что подтверждает данные о том, что наиболее масштабные потери ганглиозных клеток сетчатки в процессе прогрессирования происходят именно в начальной стадии болезни, но противоречит результатам, приведенным в таблице 3. Объяснение такому феномену может быть в вариабельности порога светочувствительности для больных с Iстадией глаукомы.

    Вторым этапом исследования стало изучение характера корреляционных взаимоотношений и статистической связи между исследуемыми показателями, такими как возраст, анамнез, уровень ВГД и показатели САП. В частности, была установлена обратная слабая и умеренная корреляция между показателями офтальмотонуса в 2010 и 2013 гг. и анамнезом заболевания: чем продолжительнее был период наблюдения за пациентами, тем ниже был уровень ВГД. При этом статистическая связь этих двух количественных признаков ослабевала вместе с увеличением анамнеза заболевания. Сначала значения корреляции находились в интервале от  —0,34 до  —0,36, а затем уменьшились до  —0,16 и  —0,21 соответственно (p < 0,05). Такие находки могут свидетельствовать о недостаточном контроле уровня ВГД при продолжительном наблюдении, и, как следствие, косвенно указывают на неуклонное прогрессирование заболевания. Подтверждением этого могут служить и обнаруженные обратные корреляции между ежегодным дефицитом показателя МД и уровнем ВГД. Так, на момент установления диагноза она составила  —0,17, а в 2010 и 2013 годах  —,20 и  —0,27, соответственно (p < 0,05). Т.е. не смотря на компенсацию уровня ВГД, отмечалось ускорение прогрессирования глаукомное оптической нейропатии (ГОН). Вместе с тем, не было обнаружено статистически значимых взаимоотношений между показателями возраста пациентов (во все периоды наблюдения) и уровнем офтальмотонуса, а также между значениями возраста и анамнеза заболевания с одной стороны и данными САП (p>0,05).

    Финальным этапом исследования стало составление модели прогноза динамики установленных изменений. В этой связи были подготовлены 2 (две) линейных модели. Первая из них позволила определить количество времени и возраст больных, когда у пациентов может наступить слепота (за показатель слепоты были приняты данные МD> —20,01 дБ, что соответствует терминальной стадии ПОУГ по данным САП). Во второй, — предполагалось определение возраста пациента, в котором он мог заболеть глаукомой, и, соответственно оценка продолжительности временного периода недиагностированной глаукомы. В этом случае количественным критерием стал показатель MD менее  —2,0 дБ, что, как было указано выше, трактуется как «подозрение на глаукому».

     Допущением в обеих моделях стало решение о подсчете скорости прогрессирования, которую было принято указывать неизменной, т.е. принять во внимание, что показатель МD, как основная переменная линейной функции, будет меняться ежегодно с одинаковой динамикой, в соответствии с данными полученными за период с 2010 по 2013 гг.В этой связи были проведены исключения ряда пациентов, не соответствующих таким критериям. В первой модели на 34 глазах значения показателя МD уменьшалось, а не увеличилось, а значит, что при неизменной скорости прогрессирования они никогда не достигнут слепоты. Еще на 13 глазах показатель МD увеличивался, но эти глаза уже достигли слепоты (т.е. их показатель был > —20,01 дБ на момент выполнения первого периметрического исследования). Наконец, еще на 24 глазах при неизменной скорости прогрессирования возраст, когда наступит слепота, превышал 100 лет. Все эти случаи были исключены, и в модель были включены данные 118 глаз пациентов с различными стадиями глаукомы (табл. 9).

    Средний предполагаемый возраст пациентов, на момент наступления слепоты составил 75,1 лет, а период, когда такие изменения наступят, был ограничен периодом в 6,1 лет. Сроки вероятного наступления слепоты для пациентов с продвинутыми стадиями составили 3,7 и 1,35 лет для развитой и далеко зашедшей стадий глаукомы соответственно, и статистически значимо отличались от найденных сроков для больных с начальной глаукомой (p < 0,05). Возраст пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы, в котором они могли достигнуть слепоты был статистически недостоверен (p=0,46). Во второй модели из общего числа лиц были исключены следующие, как не соответствующие дополнительным критериям включения: на 34 глазах значения показателя МD,и при неизменной скорости прогрессирования они никогда не достигли бы значения <  —2,0 дБ; еще на 16 глазах показатель МDизначально был меньше, чем  —2,0 дБ; на 8 глазах скорость прогрессирования была крайне низкой, что не позволяло принять их во внимание; на 49 глазах предварительный анализ показал, что пациент должен быть здоров, хотя клинически глаукома уже была диагностирована, а на 7 глазах течение глаукомного процесса было незамеченным более 10 лет, что также видится нам неубедительным. Логично предположить, что количество случаев с недиагностированной глаукомой имеет обратную связь с анамнезом наблюдения. Другими словами  — количество случаев с необнаруженной в течение 10 лет глаукомой гораздо меньше тех, в которых глаукома была диагностирована в течение года. Итого, в эту модель было включено 75 глаз. Такое количество было недостаточным, чтобы произвести прогнозирование, поэтому был рассчитаны суммарные показатели для всех стадий (табл. 11).

    Установленные данные сопоставимы с возрастными характеристиками пациентов, обнаруженными в ранее проведенных исследованиях. Так, например в приведенных выше и опубликованных нами ранее работах по изучению факторов риска развития и прогрессирования глаукомы и изучению глаукомы и макулодистрофии возраст пациентов, у которых глаукома обнаруживалась впервые в жизни варьировался от 59,6±5,9 до 65,5±8,6 лет[11, 14]. Суммируя средние результаты сроков от вероятного возникновения глаукомы до наступления слепоты было получено значение около 9,24 лет (включая возможный срок до постановки диагноза  —3,24 лет ( —5,38; —1,2) и срок возможного наступления слепоты 6,1 лет (2,5;13,2), соответствующее промежутку жизни пациентов от 59,58 (56,14;64,36) до 75,1(69,6;82,6) лет. В опубликованных ранее исследованиях по установлению средней длительности болезненности (без предполагаемого периода до фактической постановки диагноза) было установлено, что продолжительность такого периода варьируется от 7,5 до 13,6 лет, а основное ухудшение состояния происходило в первое десятилетие болезни (с 59 до 69 лет)[15,16].

    Заключение

    В итоговый протокол научно —клинического исследования, которое проводилось с июля по ноябрь 2013 года на 28 клинических базах в 4 (четырех) странах СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан) были включены данные 120 человек (189 глаз; 102 правых глаза, 87 левых глаз), что составило 86,9/85,1% (пациентов/глаз) от общего числа полученных протоколов. Средний возраст пациентов —мужчин на момент включения в исследования составил 61,5±6,2 лет, женщин  — 63,1±6,2 лет. Больные с начальной стадией глаукомы находились под наблюдением 5,1 (3,2;6,7) лет, с развитой стадией – 4(3,1;6,4) года, далеко зашедшей стадией глаукомы  — 5,6 (3,2;10,6) лет. За такой период наблюдения пациентов с подозрением на глаукому стало меньше на 35,7%, а больных с начальной стадией заболевания – на 20,8%. За счет этого увеличилось число лиц с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы (на 32,3% и 37,9% соответственно). На момент установления диагноза все пациенты имели уровень ВГД, характеризующийся в соответствии с действующей классификацией как нормальный или умеренно повышенный, а на фоне проводимого лечения офтальмотонус был статистически достоверно понижен. Обнаруженные показатели уровня ВГД у больных с продвинутыми стадиями глаукомы на фоне проводимого лечения не соответствовали рамкам рекомендованного Российским глаукомным обществом (2011) безопасного коридора уровней офтальмотонуса для этих групп пациентов. В настоящее время, рекомендованный максимальный уровень офтальмотонуса у пациентов с развитой стадией глаукомы составляет 19 —21 мм рт. ст., а для пациентов с IIIстадией болезни – 16 —18 мм рт. ст. Таким образом, превышение безопасного уровня составило минимум 4,76% и 8,3% соответственно на фоне проводимого лечения. Среди функциональных показателей обращает внимание скорость прогрессирования глаукомы у больных с продвинутыми стадиями болезни: были выявлены статистически достоверные различия между данными группы больных с подозрением на глаукому и группы пациентов с далеко зашедшей стадией заболевания при изучении данных дефицита МD.В первом случае ежегодные изменения составили  —0,39±0,48 дБ, во втором  —  —0,89±0,65 дБ (р < 0,004). Вместе с тем, не было установлено различий в скорости прогрессирования у больных с глаукомой, в зависимости от стадии болезни. Прогрессирование заболевания, безусловно зависит от показателей уровня офтальмотонуса, однако обнаруженные обратные корреляции между ежегодным дефицитом показателя МД и уровнем ВГД только увеличивались, хотя уровень офтальмотонуса при этом был компенсирован. Такие данные могут быть подтверждением неуклонного прогрессирования ГОН у больных диагностированной глаукомой, независимо от компенсации уровня ВГД. Подсчет предполагаемого возраста и срока наступления слепоты в зависимости от стадии заболевания указывает, что для пациентов с диагностированной начальной стадией заболевания срок 11 лет является актуальным для проведения лечебно —диагностических манипуляций, а для пациентов с далеко зашедшей стадией болезни он составляет около 1,5 лет. Установленные возрастные характеристики позволяют рекомендовать проведение профилактических осмотров населения с целью выявления глаукомы, которые должны быть ориентированы на возрастную группу от 55 до 60 лет.

    

    Сведения об авторах

    Авдеев Роман Владимирович — к.м.н., доцент кафедры глазных болезней Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко

    Басинский Александр Сергеевич — к.м.н., заместитель по медицинской части руководителя офтальмологического центра профессора Басинского С.Н.

    Блюм Елена Александровна — врач —офтальмолог медицинского офтальмологического центра «Дана»

    Александров Александр Сергеевич — д.м.н., доцент, ассистент кафедры хирургии усовершенствования врачей Института усовершенствования врачей Медицинского учебно —научного клинического центра имени П.В. Мандрыка Минобороны России

    Бакунина Наталья Александровна — к.м.н, ординатор офтальмологического отделения Московской городской клинической больницы №1 имени Н.И.Пирогова

    Брежнев Андрей Юрьевич — к.м.н., доцент, доцент кафедры офтальмологии Курского государственного медицинского университета

    Волков Евгений Николаевич — ординатор офтальмологического отделения Мурманской областной клинической больницы имени П.А. Баяндина

    Газизова Ильмира Рифовна — к.м.н., ассистент кафедры офтальмологии Башкирского государственного медицинского университета

    Галимова Айсылу Булатовна — к.м.н., ординатор офтальмологического отделения Всероссийского центра глазной и пластической хирургии

    Гапонько Олеся Владиимровна — ординатор офтальмологического отделения Краевой клинической больницы № 2

    Гарькавенко Виктор Валерьевич — к.м.н., ассистент кафедры офтальмологии Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно —Ясенецкого

    Гетманова Анастасия Михайловна — ординатор отделения микрохирургии глаза Брянской областной больницы №1

    Городничий Виталий Владимирович — старший преподаватель кафедры военно —полевой (военно —морской) хирургии Института усовершенствования врачей Медицинского учебно —научного клинического центра имени П.В. Мандрыка Минобороны России

    Горшкова Марина Сергеевна — ординатор офтальмологического отделения Московской городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова

    Гусаревич Анна Аркадьевна — к.м.н., ординатор офтальмологического отделения Междорожного центра микрохирургии глаза Новосибирской дорожной клинической больницы

    Диордийчук Светлана Владиимровна — ординатор офтальмологического отделения клиники хирургии усовершенствования врачей Медицинского учебно —научного клинического центра имени П.В. Мандрыка Минобороны России

    Дорофеев Дмитрий Александрович — ординатор офтальмологического отделения Челябинской областной клинической больницы №3

    Жаворонков Сергей Александрович — ординатор офтальмологического отделения Московской городской клинической больницы №15 им. О.М. Филатова

    Завадский Павел Чеславович — к.м.н., ассистент кафедры глазных болезней Гродненского государственного медицинского университета Республики Беларусь

    Зверева Ольга Германовна — заведующая консультативной поликлиники Республиканской клинической офтальмологической больницы Минздрава Республики Татарстан, ассистент кафедры глазных болезней Казанской государственной медицинской академии

    Каримов Улугбек Расулович — ординатор Сырдарьинской областной офтальмологической больницы Республики Узбекистан

    Кулик Александр Владимирович — к.м.н., врач —офтальмохирург ОАО «Медицина»

    Куроедов А.В. — д.м.н., начальник офтальмологического отделения клиники хирургии усовершенствования врачей Медицинского учебно —научного клинического центра имени П.В. Мандрыка Минобороны России; профессор кафедры глазных болезней Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Минздрава России

    Ланин Сергей Николаевич — к.м.н., заведующий офтальмологическим отделением Красноярской краевой офтальмологической клинической больницы имени профессора П.Г. Макарова

    Ловпаче Джамиля Нуритдиновна — к.м.н., доцент, старший научный сотрудник отдела глаукомы Московского научно —исследовательского института глазных болезней имени Гельмгольца

    Лоскутов Игорь Анатольевич — д.м.н., заведующий офтальмологическим центром Московской дорожной клинической больницы имени Н.А. Семашко

    Молчанова Евгения Владимировна — к.м.н., доцент, доцент кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии

    Огородникова В.Ю. — ординатор офтальмологического отделения клиники хирургии усовершенствования врачей Медицинского учебно —научного клинического центра имени П.В. Мандрыка Минобороны России

    Онуфрийчук Олег Николаевич — к.м.н., врач —офтальмолог Диагностического центра № 7 (глазного)

    Петров Сергей Юрьевич — к.м.н., старший научный сотрудник отдела глаукомы Научно —исследовательского института глазных болезней РАМН

    Рожко Юлия Ивановна — к.м.н., доцент, врач —офтальмолог Республиканского научно —практического центра радиационной медицины и экологии человека, Республика Беларусь; доцент кафедры оториноларингологии и курсом офтальмологии Гомельского государственного медицинского университета Республика Беларусь

    Сиденко Татьяна Анатольевна — врач —офтальмолог Пермской городской консультативной поликлиники № 5

    Группа исследователей Российского глаукомного общества «Научный авангард», 2011 —2014 ©

    

    Коммерческие интересы исследователей

    Авторы исследования не преследуют прямых финансовых интересов от публичного представления методов диагностики, лечения и динамического наблюдения, упомянутых в рамках данного исследования.