Клинико-оптическое состояние роговицы у пациентов со снижением центрального зрения при прозрачности оптических сред в отдаленные сроки после передней радиальной кератотомии

    Актуальность

    К настоящему времени рефракционная хирургия стала одной из наиболее востребованных отраслей офтальмохирургии. Она активно развивается, совершенствуется, появились методики, уже не требующие выкраивания роговичного клапана, отличающиеся высокой точностью соответствия между запланированным и полученным результатами хирургии. Активно исследуются возможности минимизации риска постоперационных осложнений рефракционной хирургии роговицы [10–12].

    Но на начальном этапе хирургической коррекции аномалий рефракции офтальмохирурги не располагали столь большими возможностями. Массовое применение рефракционной хирургии начиналось с разработанной группой отечественных офтальмологов во главе с академиком С.Н. Федоровым технологии радиальной кератотомии (РКТ). Механизм ослабления оптической силы роговицы реализовывался за счет механического уплощения ее оптической центральной зоны после нанесения ряда глубоких радиальных неперфорирующих надрезов на переднюю поверхность роговицы. При этом центральная зона (не менее 3 мм) оставалась интактной. Данная технология позволяла весьма успешно устранять аномалии рефракции, она была выполнена десяткам тысяч как наших соотечественников, так и зарубежных граждан. Только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» к 2000 году было выполнено свыше 600 тыс. РКТ. В США таких операций было выполнено более одного миллиона [13, 16–20].

    Но наряду с достигаемым оптическим эффектом после выполнения РКТ у ряда пациентов возникали и проблемы. В некоторых случаях они проявлялись формированием более грубых рубцов роговицы (В-тип рубцевания), снижением ее каркасной прочности, создающим риск разрыва насечки при контузионной травме глаза и головы [1, 4, 5, 7, 8].

    Как показал клинический опыт, в отдаленные сроки после РКТ в подобных глазах создается тенденция к формированию и прогрессированию индуцированной гиперметропии, так называемый гиперметропический сдвиг [6, 15]. Это происходит весьма часто, даже в тех случаях, когда после РКТ была достигнута эмметропическая рефракция [2, 6, 21, 23]. При анализе отдаленных наблюдений выяснилось, что он формируется почти у половины пациентов по достижении ими возраста от 40 лет и старше [4]. Причиной гиперметропического сдвига после выполнения РКТ является прогрессирующий характер «уплощения» центральной зоны роговицы [2]. Кроме того, у ряда пациентов развивается индуцированный роговичный астигматизм [1, 21].

    Почти у трети пациентов с миопией, особенно при исходных ее высоких степенях, напротив, остается миопия более одной диоптрии.

    Рядом исследователей также была отмечена еще одна характерная особенность глаз после РКТ: появление несоответствия показателей внутриглазного давления при тонометрии по Маклакову вследствие снижения жесткости фиброзного каркаса роговицы [3].

    Соответственно, появилась необходимость разработки особых методик оптического расчета силы ИОЛ, планируемой для имплантации для пациентов после РКТ.

    В Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России за период с конца 80-х годов прошлого века по 2000 г. было выполнено свыше 44 тыс. РКТ [9, 14].

    К настоящему времени все чаще подобные пациенты при достижении ими 50–60-летнего возраста обращаются в офтальмохирургические клиники по поводу возрастной катаракты. Часть из них предъявляет жалобы на снижение зрения при наличии прозрачных оптических сред и отсутствии патологии заднего отрезка глаз.

    Поэтому мы решили на собственном клиническом материале оценить оптическое и морфометрическое состояния роговицы у пациентов со зрительными жалобами в отдаленные сроки после РКТ.

    Цель

    Изучить оптическое и биомикроскопическое состояния роговицы у пациентов с появлением зрительных жалоб спустя 15–20 лет после РКТ при оптически прозрачных средах глаза.

    Материал и методы

    Критериями отбора для исследования являлись: сроки ранее проведенной РКТ по поводу миопии – не менее 15 лет; жалобы на снижение центрального зрения вдаль и вблизи, появившиеся в последние 1–5 лет; отсутствие клинически значимых помутнений хрусталика; отсутствие системной патологии (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации); отсутствие глазной патологии, влияющей на центральное зрение.

    Было отобрано 17 пациентов (34 глаза). Их возраст варьировал от 50 до 60 лет. Среди них было 6 мужчин, 11 женщин. Сроки после выполненной РКТ варьировали от 15 до 20 лет, в среднем составив 18±1,1 года.

    Были изучены исходные показатели глаз пациентов перед выполнением им РКТ (архивные данные медицинских карт). Исходно у них преобладала средняя степень миопии – 14 пациентов (28 глаз); ее слабая степень имелась у 2 пациентов (4 глаза); высокая степень – у одного пациента (-6,5 дптр, 2 глаза).

    Во всех случаях РКТ была выполнена без осложнений. После операции во всех глазах были достигнуты эмметропическая либо слабая миопическая рефракции. Острота зрения без оптической коррекции составила 0,8–1,0; во всех случаях отсутствовали какие-либо зрительные жалобы.

    Спустя 15–20 лет данным пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование. Углубленно оценивалось биомикроскопическое состояние оптической зоны роговицы, ее прозрачность, состояние роговичных рубцов, наличие врастания сосудов в рубец и т. д.

    Кроме того, изучалось оптическое состояние передней поверхности роговицы (компьютерный сканирующий кератотопограф отражающего типа TMS-4 Tomey, Япония). Исследовались следующие показатели:

    индекс асимметрии передней поверхности роговицы – SAI (Surface Asymmetry Index), характеризующий равномерность распределения оптической силы по всей поверхности роговицы, отражая разницу оптической силы между ее противоположными полумеридианами роговицы (норма менее 0,5);

    индекс регулярности поверхности SRI (Surface Regularity Index), отражающий локальную регулярность передней поверхности центральной зоны роговицы (4,5 мм), что позволяет сравнить ее оптическую силу в каждой из точек. Его значения в норме составляют до 1,0 [23].

    Результаты и обсуждение

    Некорригируемая острота зрения (НКОЗ) в общей совокупности пациентов широко варьировала от 0,8 до 0,03, составив с дополнительной очковой и контактной коррекцией от 1,0 до 0,05. В 24 глазах (12 чел.) НКОЗ составляла от 0,8 до 0,3 (1-я группа); в 10 глазах (5 чел.) – от 0,2 и менее (2-я группа).

    Оптическая зона роговицы при биомикроскопии во всех глазах была прозрачной, но в 18 глазах (53%) определялись субэпителиальные отложения светло-коричневого цвета в оптической и параоптических зонах, не влияющие на качество зрения. Они имели различные размеры, преимущественно в виде линий (iron lines). Согласно данным литературы, причиной их формирования является отложение в цитоплазме эпителиальных клеток ионов железа вследствие их абсорбции из слезной жидкости [22].

    Кератотомические рубцы во всех глазах имели линейную направленность. Их число варьировало от 6 до 12. В 5 глазах выявлены признаки интраоперационных микроперфораций роговицы (сквозные белесоватые рубцы через все слои с захватом десцеметовой мембраны и эндотелия). В 2 глазах из их числа произошло расхождение поверхностных краев рубцов в нижнем секторе с эпителиальными врастаниями в зону дефекта. Это создало существенную разницу кератометрических показателей верхнего и нижнего секторов роговицы. В 15 глазах отмечалось умеренное поверхностное врастание единичных тонких сосудов конъюнктивы в кератотомические рубцы протяженностью до 1 мм.

    Глубина передней камеры во всех глазах была средней (3–3,5 мм), равномерной. Зрачок был центрированным, круглым, его реакция на свет – живой.

    В 34 глазах формировался умеренный факосклероз, в 8 глазах определялись локальные помутнения коры, не влияющие на состояние центрального зрения.

    В 30 глазах (15 пациентов) при биомикроскопии определялись умеренная нитчатая деструкция стекловидного тела, миопический конус диска зрительного нерва (1/4–1/8 ДД). В макулярной зоне ни в одном случае не было выявлено патологических изменений. В 28 глазах в периферических отделах сетчатки определялись зоны умеренной хориоретинальной дистрофии. Уровень внутриглазного давления по Маклакову составлял от 16 до 20 мм рт.ст.

    По данным компьютерной кераторефрактометрии, во всех глазах сформировалась вторичная гиперметропическая рефракция. Ее сферический компонент варьировал от +0,12 до +10,25 дптр (в среднем +3,5 дптр); цилиндрический – от 0,37 до 3,75 дптр (в среднем 1,75 дптр). В 1-й группе в 19 глазах индуцированная гиперметропическая рефракция не превысила 2,25 дптр; в 5 глазах она составила от 2,25 до 5,25 дптр. Во 2-й группе данный показатель варьировал от 5,5 до 10,25 дптр (10 глаз).

    Индекс SRI в 32 глазах находился в пределах нормальных значений (до 1,0); в 2 глазах был незначительно повышен (до 1,2). Индекс SAI в 26 глазах значительно превышал нормальные значения, составляя в среднем 1,65±0,69. Это свидетельствовало о значительной разнице оптической силы роговицы в противоположных полумеридианах.

    Наиболее высокие показатели SAI определялись в 10 глазах с высокой степенью индуцированной гиперметропии, превышавшие нормальные значения в 3–4 раза (2,02–2,88 – 2-я группа). Следует отметить, что в 5 из этих 10 глаз кератотомические рубцы характеризовались белесым цветом, расширенными и нечеткими контурами. При этом оптическая зона роговицы во всех глазах была прозрачной.

    Жалобы на снижение зрения вдаль у всех пациентов были обусловлены изменениями преломляющей силы роговицы вследствие индуцированного гиперметропического сдвига различных степеней. Его формирование произошло из-за длительности и неоднородности постоперационного уплощения передней поверхности роговицы.

    Несмотря на это, в 28 глазах со сниженной НКОЗ нам удалось подобрать переносимую очковую коррекцию (в среднем в пределах +1,5–+4,0 дптр). Она позволила повысить средний показатель визометрии до 0,7±0,1 (все 12 пациентов 1-й группы и 2 пациента 2-й группы). Одному пациенту с гиперметропическим сдвигом +7,87/+6,00 дптр в сочетании с роговичным астигматизмом 1,87/0,62 дптр на обоих глазах была рекомендована методика Lasik. После ее выполнения НКОЗ повысилась до 0,6/0,7 без коррекции на обоих глазах.

    Еще одному пациенту с рефракцией обоих глаз +7,0/+4,5 дптр в сочетании с роговичным цилиндрическим компонентом 1,12/1,0 дптр также было выполнено хирургическое перемоделирование передней поверхности роговицы методом Lasik на обоих глазах. Это повысило НКОЗ до 0,7/0,8.

    Учитывая повышенную оптическую плотность ядра хрусталика у одного пациента с индуцированным обратным роговичным астигматизмом 2,75 дптр, ему была выполнена факоэмульсификация с имплантацией торической ИОЛ. Это позволило полностью устранить роговичный астигматизм, НКОЗ повысилась до 0,8.

    Таким образом, зрительные жалобы, появившиеся в отдаленные сроки после выполнения РКТ у всей совокупности исследуемых пациентов, были обусловлены индуцированной гиперметропической рефракцией различных степеней в сочетании с роговичным астигматизмом. В 28 глазах, благодаря подобранной переносимой оптической коррекции, удалось достичь высокой остроты зрения. У 2 пациентов острота зрения значительно повысилась после успешно выполненной повторной фоторефракционной операции. Одному пациенту с факосклерозом успешно проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, повысившая остроту зрения до 0,8.

    Выводы

    1. Снижение НКОЗ и его степень у всех пациентов со зрительными жалобами в отдаленные сроки после РКТ были обусловлены индуцированным гиперметропическим сдвигом рефракции с формированием роговичного астигматизма вследствие длительности и неоднородности постоперационного уплощения передней поверхности роговицы.

    2. Оптическая зона роговицы во всех 34 глазах характеризовалось прозрачностью, в 18 глазах в оптической и параоптической зонах определялись субэпителиальные отложения гемосидерина, не влияющие на качество зрения.

    3. В 5 глазах определялись признаки интраоперационных микроперфораций роговицы, в 2 глазах – постоперационного расхождения поверхностных краев рубчиков, в 15 глазах – умеренного поверхностного врастания сосудов в кератотомические рубцы.

    4. В 24 глазах 12 пациентов (70%) произошло умеренное снижение НКОЗ (до 0,3); в 10 глазах (5 чел., 30%) – менее 0,3. В 80% глаз благодаря очковой коррекции удалось повысить показатели визометрии. У 2 пациентов индуцированный гиперметропический сдвиг рефракции на обоих глазах (+4,5–7,87 дптр) был успешно устранен путем выполнения Lasik. Проведенная имплантация торической ИОЛ при факоэмульсификации возрастной катаракты у одного пациента повысила НКОЗ до 0,8.