Таблица 1 Сроки купирования субъективных и объективных симптомов послеоперационного воспаления, эпителизации роговицы и витализации амниона в зависимости от способа «барьерной» амниопластики при хирургическом лечении первичного прогрессирующего птеригиума (сут., M± m)
Таблица 2 Содержание клеточных элементов в мазках соскобах у больных после хирургического удаления птеригиума Показатели цитограммы, %, M± m
Для того, чтобы избежать рецидивирование, в последние годы в хирургическом лечении птеригиума все больший интерес вызывают способы «барьерной» аллопластики. Среди них в качестве пластического материала для формирования барьера, препятствующего повторному росту птеригиума, особое внимание обращено на амнион, снижающий активность процессов фиброобразования, неоваскуляризации, патологического рубцевания и, следовательно, риск возникновения птеригиума [1, 6, 7, 10].
В развитии способов «барьерной» пластики при хирургическом лечении птеригиума в настоящий момент особенно актуальным остается вопрос о выборе оптимальной зоны для ее проведения сразу после удаления птеригиума и критерия, объективно характеризующего ее эффективность.
Известно, что течение любого раневого процесса подчинено общебиологическим закономерностям. В этой связи является очевидным, что активацию пролиферативных реакций, влекущих за собой рецидив птеригиума, может вызвать неадекватная воспалительная реакция на оперативную травму [8, 9]. К числу наиболее достоверных показателей воспалительной фазы раневого процесса относят цитологическую диагностику, которая в оценке эффективности хирургии птеригиума до сих пор использовалась недостаточно. [11, 15]. Однако не вызывает сомнения тот факт, что отдельно взятая цитологическая картина может приводить к заблуждению при анализе активности и направленности воспалительной фазы раневого процесса. Поэтому только при совместной оценке клинических и цитологических данных можно получить истинное представление о характере течения раневого процесса в операционной зоне.
Цель
Изучить клинико-цитологические особенности заживления конъюнктивы и роговицы в зависимости от зоны проведения «барьерной» амниопластики после хирургического удаления первичного прогрессирующего птеригиума.
Материал и методы
За период с 2016 по 2018 гг. в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России прооперировано 43 пациента (43 глаза) по поводу первичного прогрессирующего птеригиума. Возраст пациентов составил от 52 до 73 лет (средний возраст 65± 8,0 лет). Во всех случаях птеригиум располагался по внутреннему лимбу, имел мясистую консистенцию, выступающую на 0,8-1,5 мм над поверхностью роговицы, и распространялся по поверхности роговицы до ½ проекции радужки либо до проекции зрачка, что соответствовало II и III степени его тяжести [16].
Все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, степени выраженности птеригиума (р< 0,05). Основную группу составили 22 человека (22 глаза). Данным пациентам выполняли «барьерную» амниопластику в зоне изначального роста птеригиума по разработанному нами способу [6].
Контрольную группу составил 21 пациент (21 глаз), которым после иссечения птеригиума выполнялась стандартная «барьерная» амниопластика в зоне лимба [10].
В послеоперационном периоде всем пациентам в течение 10 дней назначали в количестве 3-4 раз в день инстилляции 0,01% раствора окомистина, стимулятора эпителиального роста 5% корнерегеля, а также 0,25% раствора дерината. С 10 дня после снятия швов и полной эпителизации роговицы осуществляли трехкратную инстилляцию 0,1% раствора дексаметазона в течение 10 дней.
Критериями оценки эффективности хирургического лечения птеригиума являлись сроки исчезновения субъективных (чувство инородного тела в глазу, светобоязнь, слезотечение) и объективных (гиперимия, отек конъюнктивы) симптомов воспаления. В динамике также оценивали сроки полной эпителизации роговицы и витализации амниона.
Помимо стандартных офтальмологических обследований (визометрия, тонометрия, офтальмометрия, биомикроскопия) дополнительно в фазу воспаления (1, 3, 5, 7, 10, 14 сутки) после операции проводили цитологическую диагностику раневой поверхности эпибульбарной конъюнктивы после изготовления и окрашивания мазков по Романовскому-Гимзе. Под микроскопом Leica DM LS2 в 10 полях зрения подсчитывали клеточный состав мазков и выражали в % [15].
Полученные в ходе исследований числовые значения были статистически обработаны методом вариационной статистики с помощью программного обеспечения Microsoft Office Exсel 2007.
Результаты и обсуждение
Анализ сроков купирования субъективных симптомов и объективных признаков, диагностированных в процессе биомикроскопического мониторинга глазной поверхности у пациентов после удаления птеригиума, в зависимости от топографических особенностей «барьерной» амниопластики приведен в таблице 1.
В первые дни после операции пациенты обеих групп предъявляли жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазу. В зоне операции имели место отек и гиперемия конъюнктивы. Вместе с тем обращал внимание тот факт, что сроки купирования субъективных признаков конъюнктивального воспаления у пациентов основной группы, в сравнении с контрольной, сократились в 1,4 раза, объективных симптомов – в 1,6 раза (р< 0,05).
У всех пациентов обеих групп в первые дни после операции из объективных признаков отмечалась эрозия роговицы в месте удаления головки птеригиума. Сроки полной эпителизации послеоперационной эрозии роговицы по результатам окрашивания 1% раствором флуоресцеина и биомикроскопии сократились в основной группе в 1,7 раза, витализации амниона – в 1,2 раза, в сравнении с контрольной группой (р< 0,05).
Отдельно следует подчеркнуть, что у 2-х пациентов контрольной группы, в отличие от основной, в первые дни после операции у лимба появился «деллен» – сухой участок роговицы с блюдцеообразной эрозией, что потребовало дополнительной инстиляции в глаз Вит-А-Пос для купирования данного осложнения. О возможном появлении «деллена» при хирургии птеригиума сообщается в офтальмологической литературе и, по мнению авторов, данное осложнение является причиной рецидива птеригиума.
Результаты изучения цитологической картины мазков, изготовленных из соскобов операционной зоны, как объективного показателя процессов воспаления и заживления приведены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2в цитограммах, выполненных на первые сутки после операции, в обеих группах отмечались преимущественно эритроциты, покрывающие почти все поле зрения. К 3 суткам после операции в мазках-соскобах в значительных количествах появлялись нейтрофилы и макрофаги, отражающие проявление экссудативной реакции воспаления. При этом ее интенсивность достоверно преобладала у пациентов контрольной группы, по сравнению с основной (p< 0,05).
К 5 суткам после операции качественные и количественные соотношения клеточных элементов в мазках-соскобах между группами наблюдения претерпевали существенные различия. К данному послеоперационному периоду позитивные изменения цитограмм касались в большей степени пациентов основной группы. Они характеризовались значительно меньшим содержанием нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов, свидетельствующим о более быстром стихании воспалительного процесса по сравнению с пациентами контрольной группы (p< 0,05). Обращал внимание и тот факт, что у пациентов контрольной группы, в отличие от основной, к данному периоду послеоперационного наблюдения в мазках-соскобах появлялось достаточно большее количество фибробластов, что не исключает риск патологического рубцевания (p< 0,05).
К 10-14 суткам послеоперационного периода у всех пациентов основной группы цитологические признаки послеоперационного воспаления отсутствовали и в мазках-соскобах в 100% случаев присутствовали только эпителиоциты, указывающие на завершенность процессов эпителизации роговицы. В это же время у пациентов контрольной группы в данный послеоперационный период в цитограммах еще присутствовали макрофаги, лимфоциты, фибробласты, что свидетельствовало о неполных купировании воспаления и завершении репаративного процесса.
Выводы
1. Использование предложенного нами модифицированного способа «барьерной» амниопластики после хирургического удаления первичного прогрессирующего птеригиума показало его высокую эффективность, которая выразилась сокращением в 1,4 раза сроков купирования субъективных и в 1,6 раза объективных симптомов послеоперационного воспаления передней поверхности глаза, укорочением в 1,7 раза сроков эпителизации роговицы и в 1,2 сроков витализации амниона, что является важным условием для предотвращения рецидивов птеригиума.
2. Цитологическая картина мазков-соскобов, полученных в операционной зоне, позволила установить существенное сокращение сроков местных клеточных воспалительных реакций и более раннее наступление завершения репаративных реакций у пациентов после хирургического удаления птеригиума и «барьерной» амниопластики в зоне его изначального роста.
