Наиболее частые ошибки при терапии аденовирусного КК – это использование ГКС на раннем этапе, а именно на 7–10-й день, длительная терапия антибиотиками, индукторами интерферона больше 7 дней, отсутствие идентификации фибринозных пленок, подконъюнктивальные инъекции в остром периоде, использование противогерпетических препаратов.
Дмитрий Юрьевич Майчук также предоставил рекомендации при первичной терапии ССГ: антибиотики 5–7 дней (Сигницеф), ГКС – 7–14 дней, слезозаместительная терапия, при необходимости и возможности – циклоспорин А. Также при необходимости следует назначать препараты для гигиены век. На повторном визите адаптируется слезозаместительная терапия и стоит вопрос о назначении циклоспорина (рис. 4).

Рис. 3. Терапия аденовирусного конъюктивита в стадии выздоровления

Рис. 4. Первичные назначения при ССГ
Профессор Панова Ирина Евгеньевна представила доклад на тему «Обоснование выбора локальной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами». На сегодняшний день существует большой выбор нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): производные фенилуксусной кислоты – диклофенак (Дикло-Ф, Вольтаренофта), непафенак (Неванак), бромфенак (Броксинак, Бронак), производные индолоуксусной кислоты (Индометацин (Индоколлир), Кеторолак (Акьюлар ЛС).
Ирина Евгеньевна отметила, что «идеальное» нестероидное противовоспалительное средство должно обладать следующими свойствами: способностью проникать во внутриглазные ткани-мишени в терапевтических дозах, профилактика кистозного макулярного отека (КМО), превосходные противовоспалительные и анальгезирующие свойства, безопасность и комфорт. Широко известно, что при воспалительном процессе уровень ЦОГ1 и особенно ЦОГ2 многократно возрастает (Amico C. et al., 2004; Radi Z.A., Render J.A., 2008; Chin M.S. et al., 2001, Maihofner C. et al., 2001). Механизм действия НПВС направлен как раз на ингибирование данных медиаторов воспаления. Понимание данной роли НПВС – это ключ к оценке противовоспалительной активности лекарственных препаратов (ЛП). Ирина Евгеньевна поделилась результатами нескольких исследований зарубежных коллег в отношении противовоспалительного действия НПВС. В результате одного из исследований было обнаружено, что Бромфенак ингибирует ЦОГ2 более выражено, чем Кеторолак (Waterbury et al., 2006) (рис. 5). В другом исследовании проводили инстилляции разных лекарственных препаратов группы НПВС (Диклофенак, Бромфенак, Амфенак). Было доказано, что только Бромфенак обладает достаточной клинической эффективностью в ингибировании ЦОГ в тканях хориоидеи. Индекс ингибирования ЦОГ у Бромфенака и Амфенака был сопоставим и достоверно выше, чем у Диклофенака (Tertsuo Kida, Seiko Kozai et al., 2014)(рис. 6).
Ирина Евгеньевна обратила внимание слушателей на тот факт, что одним из грозных осложнений катарактальной хирургии в отдаленном послеоперационном периоде является макулярный отек, который имеет воспалительный компонент. Эффективной профилактикой его возникновения служит назначение инстилляций НПВС в течение 1 месяца.
В частности, Бромфенак можно использовать как вспомогательный компонент anti-VEGF-терапии (Wygledowska Promienska D. et al., 2015; Flaxel C., Schain M.B. et al., 2012).

Рис. 5. Ингибирование ЦОГ2 разными лекарственными препаратами

Рис. 6. Результаты исследования по эффективности ингибирования ЦОГ и оценка накоплений в хориоидее НПВС
Следующий докладчик – профессор Дроздова Елена Александровна выступила с докладом на тему «Сезонный аллергический конъюнктивит и весенний конъюнктивит: в чем единство и различия?»
По данным ВОЗ, от 25 до 33% населения земного шара страдают аллергическими реакциями и заболеваниями (BieloryB.P., ShanS.P., O’Brienetal., 2016). По данным эпидемиологических исследований, в различных регионах РФ аллергия развивается у 15% детского населения (Балаболкин И.И., Студеникина М.Я., 1998). 50% всех форм глазной аллергии составляет сезонный конъюнктивит. Елена Александровна подчеркнула, что следует обращать внимание на верхние веки, зачастую начальные аллергические процессы проявляются на тарзальной пластинке верхнего века, на них можно обнаружить папиллярные разрастания на конъюнктиве, обильное серозное отделяемое и хемоз.
Весенний кератоконъюнктивит (ВКК) – редкая встречающаяся форма, имеет распространение преимущественно в странах с жарким климатом, характеризуется сезонностью (от весны до конца сентября), чаще развивается в детском и подростковом возрасте, преимущественно у мальчиков 3–20 лет. Наследственный анамнез по аллергии проявляется в 46% случаев, может сочетаться с другими аллергическими заболеваниями (астма, атопическая экзема, аллергический ринит). Нужно обращать внимание, что первичные изменения затрагивают верхнее веко. Пациент жалуется на интенсивный зуд, выраженную светобоязнь, жжение, чувство инородного тела в глазу, часто затуманивание. При осмотре выявляются гиперемия конъюнктивы, птоз, блефароспазм, вязкое слизистое отделяемое из глаз.
При конъюнктивальной форме на тарзальной пластинке верхнего века формируются типичные гигантские сосочки, псевдомембранозное отделяемое (фибрин и слизь), симптом «булыжной мостовой»(рис. 7).
При лимбальной форме в зоне лимба желатинообразные сосочки с белой верхушкой, содержащей большое количество эозинофилов и отмерших клеток эпителия – узлы Горнера – Трантаса. При повреждении роговицы возможно появление обширных поверхностных эрозий и язв.
Сходство сезонного и весеннего конъюнктивита проявляется в жалобах пациента на зуд, слезотечение, чувство инородного тела, однако снижение зрения характерно скорее для весеннего кератоконъюнктивита.
Одним из дифференциальных симптомов при осмотре является изменение зоны лимба и появление узлов Горнера – Трантаса (при лимбальной форме ВКК), возможные эрозии и язвы роговицы.
Елена Александровна обратила внимание в своем докладе на патогенез аллергической реакции при описанных заболеваниях. При сезонном конъюнктивите мы имеем дело с классической реакцией первого типа – гиперчувствительности немедленного типа: сенсибилизация и работа тучных клеток, при ВКК к этой реакции прибавляется и доминирует реакция гиперчувствительности замедленного типа, это важно понимать, так как терапия направлена на разные механизмы действия. К основным принципам лечения относят: вспомогательные средства (холодные компрессы, которые уменьшают зуд), промывание конъюнктивального мешка физиологическим раствором 0,9%, слезозаместители низкой вязкости без консервантов (Офтолик БК), офтальмологический раствор с антисептическим действием – Окуфлэш.
Принцип выбора аллергических препаратов зависит от типа аллергической реакции: если она 1-го типа, как при сезонном аллергическом конъюнктивите, то следует назначать применение антигистаминных, стабилизаторы тучных клеток (Опопатадин, Азеластин, Кетотифен). Если аллергическая реакция 1 типа ГНТ+ 4 типа ГЗТ (весенний кератоконъюнктивит), то используются еще и ГК и иммуносупрессанты.

Рис. 9. Сравнение эффективности Визаллергола и Опатонола

Рис. 10. Пересечение части нервных волокон роговицы во время операции
В качестве противоаллергической терапии активно применяется препарат Олопатадин дозировкой 0,2% (Визаллергол). Он является лекарственным средством множественного действия, относится к селективным ингибиторам Н1 гистаминовых рецепторов и предотвращает дегрануляцию тучных клеток, поэтому предотвращается высвобождение раннее образованных и вновь синтезированных медиаторов. Блокирует выделение гистамина, триптазы и химазы. Данный препарат предупреждает секрецию ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО эпителиальными клетками конъюнктивы.Не вызывает лизиса мембран тучных клеток, не оказывает эффекта на альфадренергические, допаминовые, сперотониновые и мускраиновые рецепторы типа 1 и 2, не влияет на противовоспалительные медиаторы: простагландины и лейкотриены. Визаллергол может применяться у детей с трех лет, длительностью около 4 месяцев, что важно при хроническом течении заболевания. Елена Александровна отметила, что применение Визаллергола в качестве базовой противоаллергической терапии показывает высокую эффективность в сравнении с другими противоаллергическими каплями (рис. 8). Существует исследование, в котором Визаллергол показал, что исчезновение гиперемии, отека век и конъюнктивы приходится в среднем на 4-е сутки лечения, резорбция фолликулярной реакции зарегистрирована на 7-й день лечения, средняя продолжительность лечения приходится на 9-й день, что значительно короче сроков действия других лекарственных препаратов этой же группы (рис. 9).
Инстилляция Визаллергола по 1 капле в день за месяц до предполагаемого начала сезонной аллергии и до 3 месяцев в сезон позволяет нивелировать симптоматику и повысить качество жизни пациентов с поллинозом.
В заключение своего выступления Елена Александровна добавила, что НПВС, а именно бромфенак 0,09% (Броксинак), можно использовать как дополнительное средство в лечении аллергического или весеннего КК, так как он уменьшает экссудацию и отек, гиперемию, а также подавляет болевой синдром (Miyake-Kashima M., Takano Y. et al., 2004; Fujishima H., Fukagawa K. et al., 2009; Leonardi A., Bogacka E. et al., 2012).
Показанием к назначению ГК-препаратов является весенний кератоконъюнктивит при выраженной силе воспаления во время обострения. Из препаратов ГК-ряда используют глазные капли – дексаметазон 0,1% (Офтан-дексаметазон, Максидеск), глазные мази – гидро-кортизоновая мазь (Гидрокортизон-ПОС 1%, 2,5%) на кожу век и в конъюктивальный мешок (Sacchetti M., Lamblase A. et al., 2010).
С завершающим докладом выступил профессор Янченко Сергей Владимирович. Выступление было посвящено периоперационной коррекции изменений глазной поверхности. Сергей Владимирович сообщил, что зарубежные коллеги дифференцируют постоперационный и предшествующий ССГ период. Они также ввели такое понятие как «ятрогенный ССГ»: в случае отсутствия ССГ до операции сохраняется риск его развития у пациентов в послеоперационном периоде, так как хирургия катаракты является вмешательством, повреждающим глазную поверхность. (Sitompul S., 2008; Kohlhaas J., 2008). Данное состояние связано с пересечением части нервных волокон роговицы во время операции и назначением капель в послеоперационном периоде (рис. 10). Неудовлетворенность результатами катарактальной хирургии у пациентов может быть связано с изменением глазной поверхности по типу ССГ, поэтому пациенты отмечают субъективный дискомфорт, также могут возникать рефракционные ошибки, связанные с предоперационными изменениями глазной поверхности. Сергей Владимирович обратил внимание, что фармакологическое сопровождение катарактальной хирургии включает в себя существенное количество ЛП: антисептики, ГКС и НПВС, антибактериальные препараты, анестетики, мидриатики, гипотензивные препараты и кератопротекторы. Порой режим инстилляций сам может вызвать изменения поверхности глаза (в среднем 12–14 инстилляций в сутки).

Рис. 11. Развитие сквамозной метаплазии эпителия на фоне длительного применения лекарственных препаратов с консервантами

Рис. 12. Броксинак
Основные направления оптимизации фармакологического сопровождения ориентированы на уменьшение длительности антибиотикотерапии (7 дней), использование препаратов с минимальной кератотоксичностью и высокой эффективностью (Сигницеф) и инстилляции ГКС (7 дней) с переходом на НПВС, желательно с минимальной кратностью инстилляций (Броксинак).
К весомым преимуществам Броксинака относится его способность усиливать липофильность молекулы, улучшать проникающую способность и увеличивать скорость и глубину пенетрации, продлевать анальгизирующее и противовоспалительное действие. В своем составе данный препарат содержит фармакологическую основу искусственной слезы – повидон(рис. 12).
В завершении своего доклада Янченко Сергей Владимирович ознакомил аудиторию с еще одним собственным исследованием, в котором участвовали 40 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, получающих инстилляционную терапию больше 1 года, и которые имели в анамнезе ССГ легкой степени с минимальными субъективными симптомами. Им была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и назначена следующая терапия: Левофлоксацин 0,5% (Сигницеф) 4 раза в день в течение 7 дней, Дексаметазон 0,1% 3 раза в сутки – 7 дней, Бромфенак 0,9% (Броксинак) 1 раз в сутки – 30 дней, Офтолик БК – 3 раза в сутки в течение 30 дней. На 1-е сутки пациенты отмечали выраженный дискомфорт, на 7-е сутки он уменьшился, через 1 месяц стал достоверно меньше, чем до операции. Стабильность слезной пленки (СП) на 1-е и 7-е сутки снизилась, но не стала хуже, чем до операции, на 30-е сутки стабильность СП не вернулась, но достоверно лучше стала чем на 1-е и 7-е сутки после операции. (Янченко С.В., Малышев А.В., Сахнов С.Н., 2018)
Целью данного сателлитного симпозиума стало обсуждение современных подходов в диагностике и лечении инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии. Были затронуты случаи возникновения ССГ после оперативных вмешательств и алгоритмы рациональной терапии в клинических случаях.
Материал подготовила Д.А. Дибина