Комбинированная эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия – первый опыт применения в Хабаровском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    Актуальность

    Воспалительные заболевания слезного мешка и слезного протока, в 30% случаев являясь основной причиной нарушения слезоотведения, могут сопровождаться флегмоной слезного мешка и представляют реальный риск возникновения септических осложнений с угрозой для жизни пациента, либо развития гнойной язвы роговицы, которая может привести к снижению или полной потере зрения [1, 2, 6].

    Радикальным методом лечения дакриоцистита является операция дакриоцисториностомия (ДЦРС), направленная на создание соустья между слезным мешком и полостью носа (дакриориностомы). При различных модификациях ДЦРС традиционным способом формирования дакриориностомы до сих пор остается наружный доступ с разрезом кожи [2, 6]. Однако длительный период послеоперационной реабилитации, образование рубца в косметической зоне лица, довольно частое возникновение рецидивов при наружной ДЦРС и развитие эндоскопических технологий обусловили появление среди офтальмохирургов сторонников эндоскопических внутриносовых методов ДЦРС [3-5, 7, 8].

    В последние годы особый интерес вызывает шейверная эндоназальная ДЦРС с использованием специальных боров [3-5, 7, 8]. Столь пристальное внимание к эндоназальной эндоскопической хирургии при дакриоциститах вызвано: отсутствием послеоперационных рубцов на коже в косметической зоне лица, высокой эффективностью – 93-95% выздоровлений, низким риском ятрогенных осложнений [3-5]. Однако эндоназальная ДЦРС, несмотря на все ее преимущества, пока еще не получила широкого практического применения, а проблема выбора хирургического доступа (наружный, эндоназальный) к проведению ДЦРС далека от окончательного решения и остается актуальной. Поэтому интерес к овладению технологией эндоназальной эндоскопической ДЦРС продиктован необходимостью накопления опыта, подтверждающего ее преимущества перед стандартной наружной ДЦРС.

    Цель

    Клинический анализ эффективности комбинированной эндоназальной шейверной ДЦРС для обоснования ее потенциальных возможностей в хирургической реабилитации больных с хроническим дакриоциститом.

    Материал и методы

    За последние 3 года в реконструктивно-восстановительном отделении Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по поводу дакриоцистита эндоназальным доступом оперировано 88 пациентов (88 глаз), в 2014 г. – 4 пациента, в 2015 г. – 21 пациент, в 2016 г. – 68 пациентов.

    Возраст пациентов на момент операции варьировал от 25 до 75 лет, в среднем 53±8,3 года. Женщин – 67, мужчин – 21.

    По клиническим формам дакриоцистита пациенты были разделены следующим образом: простой катаральный – 53 (60,2%), катаральный эктатический – 15 (17,0%), гнойный эктатический – 14 (15,9%), осложненный флегмоной – 6 (6,8%).

    До операции офтальмологическое обследование, помимо стандартного, включало: канальцевую и носовую пробы, диагностическое промывание слезных путей, рентгенологическое обследование придаточных пазух носа, консультацию ЛОР-врачом для исключения заболеваний полости носа и, в случае выявления, проведения лечения обнаруженной патологии. По показаниям исследовали бактериальную флору конъюнктивальной полости.

    Всем больным одномоментно была выполнена комбинированная шейверная радиохирургическая эндоназальная ДЦРС, которая заключалась в формировании соустья между слезным мешком и полостью носа под контролем риноскопа «ELEPS» (Россия).

    Перед операцией раствором ультракаина (Германия) в концентрации 1:100000 выполнялась проводниковая анестезия инфраорбитального, решетчатого нервов, аппликационная анестезия слизистой носа. В ходе операции анестезию дополняли внутривенной седатацией и аналгезией препаратами сибазон 10 мг, фентанил 0,2 мг.

    Эндоназальная ДЦРС выполнялась стандартно. Выкраивали и иссекали слизистую носа в проекции дна слезной ямки и начала слезно-носового протока под визуальным контролем с помощью игольчатого электрода «Javate» в высокочастотном спектре электромагнитных волн 3,8 МГц радиохирургического аппарата «Сургидрон» фирмы «Ellman International» (США). Радиохирургическая технология позволяет абсолютно бескровно проводить разрез даже обильно васкуляризованных тканей.

    Костное окно диаметром не менее 10 мм формировали в проекции слезного мешка и отростка верхнечелюстной кости, используя ротационный шейвер «ШР-01» фирмы «ЭЛЕПС» (Россия). После обнажения медиальной стенки слезного мешка под контролем риноскопа радиохирургическим электродом «Javate» выкраивали П-образный лоскут основанием книзу с последующей ротацией его в полость носа и фиксацией к слизистой радиоволновым зондом в режиме фульгурации [7]. Раневое содержимое полости носа и слезного мешка удаляли отсосом, сформированное соустье тампонировали турундой, пропитанной масляным раствором ретинола.

    У 35 пациентов со стенозом слезных канальцев после формирования дакриориностомы хирургическое вмешательство дополняли биканаликулярным стентированием силиконовым дренажем («МедСил», Россия) с клипированием его свободных дистальных концов в полости носа.

    В послеоперационном периоде всем пациентам назначали инстилляции: в глаз – 0,3% раствор «Ципромед» 4 раза в день 10 дней; в нос – сосудосуживающие капли «Ксимелин» 2 раза в день в течение 7 дней, 0,1% раствор «Окомистина» 3 раза в день 3 недели и «Назонекс» (Бельгия) 2 раза в день 3 недели. Через неделю вместо «Ксимелина» рекомендовали инстилляции 0,25% раствора «Дерината» в течение 3 недель.

    Через сутки после операции удаляли турунду из носового хода и осуществляли контрольное промывание слезно-носового соустья. Пациентов обучали методике самостоятельного проведения носового душа раствором «Долфин». Процедуру рекомендовали повторять ежедневно на протяжении 4 недель. Через 4 недели удаляли силиконовую интубационную трубку.

    Регистрацию размеров сформированного соустья и его проходимости проводили через 7-10 дней, 1, 3, 6 месяцев, а у части пациентов (67 человек) и через 12 месяцев после операции.

    Результаты

    В ходе проведенных хирургических вмешательств интраоперационных осложнений не было. В первые 2-3 суток после операции у всех пациентов наблюдали небольшой отек мягких тканей век внутреннего угла оперированного глаза, исчезало отделяемое из конъюнктивальной полости.

    На 7-10 день послеоперационного периода диагностирована хорошая проходимость сформированного анастомоза при промывании слезных путей. При риноскопии по периметру вновь образованного соустья имел место нерезко выраженный реактивный отек слизистой носа. Размеры сформированного соустья при данном сроке наблюдения составляли 6-7 мм (в среднем 6,4±0,8 мм).

    Через 1 месяц после операции сохранялась хорошая проходимость слезоотводящих путей. При риноскопии отмечено исчезновение отека слизистой носа вокруг образованного соустья, завершение процессов заживления, размеры соустья составляли 5-6 мм (в среднем 5,4±0,3 мм).

    Через 3 месяца после хирургического вмешательства все пациенты выражали удовлетворение косметическими и функциональными результатами операции: восстановилось нормальное носовое дыхание, не беспокоило слезотечение и слезостояние, сохранялась хорошая проходимость слезоотводящих путей при их промывании. Риноскопия показала отсутствие процессов рубцевания в операционной зоне. Слизистая в полости носа розовая без признаков деэпителизации. Размеры сформированного соустья варьировали от 4 до 5 мм (в среднем 5,0±0,5 мм).

    Спустя 6-12 месяцев после операции в большинстве случаев (82 чел. – 93,2%) пациенты были удовлетворены результатами операции. Полноценными оставались функция слезоотведения и проба с промыванием слезных путей. Размеры сформированного соустья составляли 3-5 мм (в среднем 4,1±0,8мм).

    Только у небольшой части пациентов (6 чел. – 6,8%) в этот период послеоперационного наблюдения появились вновь клинические симптомы, указывающие на отсутствие слезоотведения. При риноскопии диагностировано заращение дакриориностомы. Среди них у 4 больных заращению дакриориностомы способствовали анатомия полости носа, обусловленная узостью носовых ходов и, очевидно, то обстоятельство, что хирургическое вмешательство данным пациентам было выполнено на этапе освоения технологии эндоскопической ДЦРС. У 2 других пациентов причиной обструкции слезно-носового соустья явилось тяжелое ОРЗ, осложнившееся синуситом.

    Заключение

    1. Клиническая оценка результатов выполнения комбинированной эндоназальной шейверной ДЦРС свидетельствует о том, что данная хирургическая технология при хроническим дакриоцистите приводит к полноценному восстановлению функции слезоотведения у 93,2% прооперированных пациентов.

    2. К очевидным преимуществам комбинированной эндоназальной шейверной ДЦРС следует отнести: бескровное выкраивание слизистой носа и стенки слезного мешка, быстрые стихания признаков реактивного воспаления в операционной зоне, физиологичное течение процессов заживления, минимальный риск осложнений и рецидивов заболевания.

    3. Сравнительно короткий период послеоперационной реабилитации, сочетание высокой безопасности и эффективности, соответствие косметических и функциональных исходов свидетельствуют о том, что эндоназальная шейверная ДЦРС является перспективным направлением в современной дакриологии.