Комбинированная хирургия глаукомы и катаракты

    Актуальность

    Сочетание глаукомы и катаракты — распространенная патология, приводящая к снижению зрения и слепоте. Вопрос о рациональных вариантах лечения остается нерешенным. При определении лечебной тактики необходимо учитывать показатели внутриглазного давления (ВГД), количество гипотензивных препаратов, стадию глаукомы, остроту зрения и сопутствующие заболевания. В настоящее время используются следующие варианты лечения: факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) (при нормализованном ВГД), последовательная операция по поводу глаукомы и удаление катаракты (двухэтапное лечение) и комбинированное одномоментное вмешательство (факоэмульсификация и антиглаукоматозная операция) [1–4].

    Одномоментной хирургии глаукомы и катаракты уделяется все больше внимания в связи с частотой диагностики данной офтальмопатологии у пожилых людей и высокой частотой прогрессирования катаракты после антиглаукомных операций, особенно фистулизирующего типа. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения таких пациентов является одной из наиболее актуальных проблем в офтальмологии. Одним из наиболее распространенных подходов в хирургическом лечении пациентов с сочетанной катарактой и глаукомой является одновременная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и хирургическое лечение глаукомы (антиглаукомные операции, АГО).

    При этом антиглаукомный компонент может быть представлен в одномоментном вмешательстве так: фистулизирующие или непроникающие операции, воздействие на трабекулярную сеть, лазерные вмешательства, технологии MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery), использование шунтов и клапанов.

    В литературе широко представлены результаты клинической эффективности одновременного проведения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) и различных антиглаукомных хирургических вмешательств.

    Основное преимущество непроникающей антиглаукомной хирургии заключается в меньшем количестве осложнений, в то время как преимущество фистулизирующих — в более выраженном и длительном гипотензивном эффекте. Определенным ограничением имплантации дренажных устройств и минимально инвазивной хирургии в Российской Федерации является труднодоступность и высокая стоимость приобретения некоторых из них.

    Цель

    Обобщить накопленный опыт в сфере изучения глаукомы и осложненной катаракты для определения оптимального пути к реализации основной задачи лечения — нормализации ВГД и повышения зрительных функций.

    Материал и методы

    Для выполнения обзора был осуществлен поиск источников литературы по реферативным базам PubMed и Scopus за период до 2020 г. включительно. Всего было отобрано и проанализировано 32 статьи, относящихся к теме обзора.

    Результаты

    Трабекулэктомия долгое время была золотым стандартом хирургического лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Принципы фистулизирующих вмешательств определяют как их преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается в том, что у большинства прооперированных пациентов ВГД значительно снижается на многие годы. Однако резкое падение ВГД интраоперационно может привести к серьезным проблемам как во время, так и после операции. Значительно повышается риск развития воспалительных и геморрагических осложнений, цилиохориоидальной отслойки (ЦХО), выраженной гипотонии в послеоперационном периоде [3].

    В настоящее время широкое распространение в хирургическом лечении больных ПОУГ приобрели операции непроникающего типа [3]. В 1986 г. С.Н. Федоров и В.И. Козлов предложили непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ) [2, 5–7]. Данная операция занимает лидирующее место при хирургическом лечении глаукомы, так как позволяет минимизировать интра- и послеоперационные осложнения проникающей хирургии, обеспечивая при этом стабильный и длительный гипотензивный эффект с возможностью пролонгирования проведением десцеметогониопунктуры в отдаленном послеоперационном периоде. Комбинация НГСЭ и экстракции катаракты получила широкое распространение во всем мире как безопасная и эффективная гипотензивная операция [2, 10].

    В 2002 г. К.Б. Першин и соавт. представили хирургическую модификацию классической НГСЭ в сочетании с ФЭК — дренирование аутокапсулой хрусталика [2].

    Профессор М.А. Фролов в 2008 г. предложил метод комбинированного лечения, сочетающий проведение ФЭК с НГСЭ и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой [8, 9]. По данным, опубликованным С.Ю. Анисимовой и соавт. в 2011 г., комбинированная ФЭК с НГСЭ и имплантацией дренажа «Ксенопласт» является эффективным, безопасным вариантом лечения больных катарактой и глаукомой [2, 11]. Авторы отметили, что при комбинации НГСЭ и имплантации коллагенового дренажа «Ксенопласт» ФЭК с фемтосопровождением не увеличивает количество интра- и послеоперационных осложнений [10].

    Наиболее актуальными в последние годы являются методики минимально инвазивной хирургии глаукомы — MIGS (minimally invasive glaucoma surgery) [4, 7].

    Безопасность и техническая простота, а также успешное сочетание с ФЭК обеспечили широкое распространение данных вмешательств. MIGS-методики в зависимости от типа доступа подразделяются на выполняемые ab interno и ab externo [4, 12].

    Операции ab externo, помимо классических АГО, перечисленных выше, включают каналопластику и каналостомию, в том числе вискоэластиком. Хирургия Шлеммова канала ab interno осуществляется через переднюю камеру глаза и может быть направлена на: удаление трабекулярной сети; имплантацию микростентов для обхода трабекулярной сети; рассечение трабекулярной сети — трабекулотомия и расширение Шлеммова канала через внутренний доступ — каналопластика [4].

    Вмешательства ab interno классифицируются как операции «внутренней фильтрации» и могут быть выполнены через роговичные разрезы под контролем интраоперационной гониоскопии.

    В 1987 г. Х.Ю. Махмуд предложил метод одномоментного хирургического лечения сочетанной патологии глаза — трабекулотомию ab interno и экстракцию катаракты. Первым этапом выполнялась экстракция катаракты, а затем, под визуальным контролем, проводилась трабекулотомия ab interno. Надрез трабекулы осуществлялся вдоль передней пограничной линии Швальбе. Согласно автору, данная модификация обеспечивала гипотензивную эффективность до 63,8% [14].

    В 2011 г. А.С. Введенский разработал модификацию комбинированной операции ФЭК с трабекулотомией ab interno. В процессе операции под контролем операционного гониоскопа проводилось рассечение трабекулы на протяжении 120–180° через темпоральный роговичный разрез. Истечение крови из синуса в переднюю камеру быстро останавливалось самостоятельно или с помощью вископрепарата. Операцию завершали аспирацией вископрепарата и контролем герметизации разреза. По данным автора, на протяжении 3 лет наблюдения отмечалось стабильное снижение ВГД, не превышающее 20 мм рт.ст. [29].

    В работе Д.И. Иванова и соавт. (2011 г.) предложено использовать трабекулотомию ab interno в качестве антиглаукомного этапа операции у пациентов с субкомпенсированным ВГД. При данном методе вводится специальный инструмент — трабекулотом, который механически разрушает трабекулярную сеть и внутреннюю стенку Шлеммова канала в передней камере глаза через парацентез. Вмешательство проводится с помощью гониоскопического контроля. После технология была модернизирована, рассечение трабекулы осуществляют иглой 26G, надетой на ирригационную канюлю после предварительной подготовки кончика иглы [4, 13].

    Данный метод является безопасным, имеет патогенетическую направленность и технически несложен. По мнению авторов, трабекулотомия ab interno обладает достаточно стойким гипотензивным эффектом, особенно в отдаленный послеоперационный период, когда в 78% случаев достигается гипотензивный эффект без применения антиглаукомных капель, а в 92% случаев нормализация ВГД удается достичь с использованием гипотензивных препаратов [4, 12, 13]. С.А. Кочергин и соавт. в 2008 г. представляют метод комбинированного вмешательства — ФЭК в сочетании с циклодиализом ab interno, во время которого цилиарное тело отслаивается от склеры в области угла передней камеры протяженностью с 5 до 6 часов с помощью шпателя. Анализ результатов лечения показал, что гипотензивный эффект составил 83,7% [4, 22].

    В 2011 г. А.И. Самойленко и соавт. представили результаты применения технологии одномоментной эндотрабекулэктомии и ФЭК у пациентов с ПОУГ и осложненной катарактой. Хирургическая методика включает введение вискоэластика в переднюю камеру глаза и удаление фрагмента трабекулярной ткани при помощи эндокоагулятора под гониоскопическим контролем. Авторы считают снижение уровня ВГД на 25–30% от исходного при применении тех же гипотензивных средств или их снижение у 89% пациентов положительным гипотензивным эффектом [4, 23].

    А.В. Лапочкин и соавт. в 2012 г. предложили новый метод лечения пациентов с ПОУГ и осложненной катарактой — ферментативный трабекулоклининг ab interno.

    Этот метод включает гидромеханическую очистку трабекулярной сети от отложений, а затем введение фермента гемазы (500 ЕД) в переднюю камеру для очистки трабекулы от фибронектина и адгезивных белков. В соответствии с полученными данными наблюдение за группой пациентов, прошедших ферментативный трабекулоклининг ab interno, показало повышение гипотензивного эффекта на 19,24% по сравнению с пациентами, которым выполнена только ФЭК. Кроме того, установлено, что количество применяемых препаратов для снижения ВГД было на 45,7% меньше в первой группе [4, 24]. В.Н. Трубилиным и соавт. в 2014 г. была предложена методика одномоментной вакуумной трабекулопластики ab interno и ФЭК. По мнению авторов, предложенная технология позволит очистить наибольшую площадь трабекулярной зоны. Хирургический метод предполагает использование изогнутой ирригационно-аспирационной канюли с силиконовым наконечником, которая вводится в переднюю камеру глаза через разрез в роговице. Данный метод позволяет без повреждения захватывать и натягивать участки радужки, что приводит к разглаживанию фиксированных складок у корня радужки. Вакуумная трабекулопластика ab interno применяется до 300° угла передней камеры непосредственно перед или после имплантации ИОЛ в капсульный мешок.

    Данный метод считается менее травматичным в сравнении с применяемыми методами хирургического лечения катаракты и глаукомы. Риск послеоперационных осложнений при данном методе более низкий по сравнению с другими антиглаукомными операциями [4, 25].

    В последние годы наблюдается широкое распространение лазерных методов лечения глаукомы, которые характеризуются патогенетической направленностью, низкой инвазивностью и способностью нормализовать ВГД с минимальным риском осложнений. Современные малоинвазивные методики лазерного лечения, применяемые в комбинированной хирургии у пациентов с ПОУГ и катарактой, привлекают значительное внимание. Эти оперативные вмешательства оказывают минимальное воздействие на трабекулярную сеть. Благодаря безопасности и технической простоте выполнения лазерных процедур в лечении ПОУГ, достигается краткосрочный период реабилитации пациентов после операции и минимизация риска послеоперационных осложнений.

    В работе Е.В. Абросимовой и соавт. в 2016 г. был проведен анализ эффективности снижения ВГД у пациентов с ПОУГ и незрелой катарактой при псевдоэксфолиативном синдроме. В начале лечения проводилась селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) с целью уменьшения ВГД и улучшения гидродинамики глаза. Спустя один месяц после проведения СЛТ проводилась ФЭК с имплантацией искусственного хрусталика по стандартной методике.

    В результате данного комплексного метода лечения было показано, что он способствует максимальному улучшению оттока водянистой влаги и снижению ВГД на 37,5% от его изначального уровня [4, 26]. Б.Э. Малюгин и соавт. (2020) представили метод комбинированного лечения ПОУГ и осложненной катаракты, включающий YAG-лазерную активацию трабекулы [25–27]. Первым этапом была выполнена активация трабекулы с использованием YAG-лазера на уровне проекции Шлеммова канала. Лазерное воздействие осуществлялось с использованием единичных аппликаторов в количестве 55–70, распределенных равномерно вокруг шлеммова канала на протяжении 360°. Затем, спустя 30–60 мин после YAG-лазерной активации трабекулы, проводилась ФЭК с последующей имплантацией ИОЛ [28].

    Научная литература содержит единичные сообщения об отдаленных результатах комбинированных методов лечения ПОУГ и осложненной катаракты, где лазерные вмешательства используются в качестве АГО.

    Важной проблемой на сегодняшний день является эффективное лечение больных с рефрактерной глаукомой, характеризующейся выраженной фибропластической реакцией в тканях глаза, что приводит к быстрому образованию рубцов и закрытию формированных дренажных путей водянистой влаги. Большинство неблагоприятных результатов, ассоциированных с рубцеванием, проявляются в течение первых 6 месяцев после хирургического вмешательства, однако этот процесс продолжается и в отдаленные периоды, что влечет постепенное уменьшение гипотензивного эффекта [18–21].

    Отдельным направлением в хирургии глаукомы является использование дренажных систем, способных создавать новые пути для оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры в субконъюнктивальное пространство [15–17], которые представляют собой эффективную альтернативу фильтрующим операциям. В случае рефрактерных форм глаукомы дренажная хирургия часто обеспечивает устойчивый гипотензивный эффект, способствуя стабилизации зрительных функций и ВГД на протяжении длительного времени, иногда представляя собой последнюю надежду на сохранение зрительных функций [16, 18, 20].

    В 1998 г. M. Belkin и соавт. предложили использовать в качестве дренажа мини-шунт из нержавеющей стали Ex-press. Шунт не обладает клапанным механизмом, что обеспечивает свободный ток ВГЖ. Этот факт является основной причиной послеоперационных осложнений, таких как мелкая передняя камера и ЦХО, которые, как правило, разрешаются самостоятельно. Среди более серьезных осложнений можно выделить обструкцию дренажа, быстрое образование фиброзной ткани в области фильтрационной подушки и развитие эндофтальмита [17].

    До 2003 г. установка шунта Ex-press применялась под конъюнктиву без формирования поверхностного склерального лоскута. Однако такой метод часто вызывал осложнения, включая гипотонию, эрозию роговицы, дислокацию шунта, эндофтальмит. В 2005 г. C.E. Traverso и соавт. было опубликовано клиническое исследование одномоментной имплантации шунта Ex-press под конъюнктиву и ФЭК. В исследование вошли 26 глаз, срок наблюдения составил 3 года. В результате данного исследования было доказано снижение ВГД до 76%, и количество антиглаукомных препаратов сократилось на 95% на первом году. Отдаленными осложнениями были два случая (7,7%) дислокации шунта и три случая (11,5%) эрозии конъюнктивы через 2 и 3 года [31].

    В 2005 г. E. Dahan и соавт. предложили имплантировать устройство под склеральный лоскут [30]. В 2009 г. E.M. Kanner и соавт. были представлены результаты трехгодичного исследования. Обследовано 345 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, у которых на 231 глазу был имплантирован шунт Ex-press, а на 114 глазах произведена имплантация шунта в сочетании с факоэмульсификацией. Гипотензивный эффект был достигнут в 94,8 и в 95% наблюдений соответственно.

    В ряде случаев в послеоперационном периоде возникала блокада шунта нитями фибрина. В раннем послеоперационном периоде отмечалась резкая гипотония, которая со временем разрешалась [32].

    Несмотря на возможные статистически значимые осложнения, связанные с имплантацией дренажей, данный вид операции постепенно выходит на лидирующие позиции в лечении рефрактерной глаукомы в связи с возможностью создания стойкого гипотензивного эффекта в отдаленном периоде, хорошей переносимостью имплантов большинством глаз, а также совершенствованием техники имплантации и последующего ведения пациентов [16, 18].

    Использование клапана Ahmed предотвращает избыточную фильтрацию водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и существенное снижение частоты таких осложнений, как измельчение передней камеры и развитие ЦХО [16, 18, 19, 21]. Клапан Ahmed был представлен в 1993 г. как первое дренажное устройство с однонаправленным клапанным механизмом, размещенным в корпусе дренажа, способствующим предотвращению послеоперационной гипотонии. И.И. Хуснитдинов и соавт. в своей работе изучили эффективность и частоту возможных осложнений одномоментной ФЭК и имплантации клапана Ahmed [19, 21].

    Имплантация дренажной системы Ahmed является эффективным методом хирургического лечения различных видов рефрактерной глаукомы, приводящим к снижению уровня ВГД, стабилизации зрительных функций, ликвидации болевого синдрома, отсутствию дискомфорта. Авторы пришли к выводу, что одномоментная ФЭК и имплантация клапана Ahmed у пациентов с рефрактерной глаукомой позволяет добиться улучшения зрительных функций при одновременной компенсации ВГД в течение длительного периода наблюдения [16, 18, 21].

    Заключение

    Анализ литературы показал целесообразность более широкого использования комбинированных хирургических методов в качестве оптимального подхода при сочетании глаукомы и катаракты. На сегодняшний день одномоментная хирургия позволяет добиться повышения остроты зрения, замедления прогрессии глаукомной оптиконейропатии, снижения медикаментозной нагрузки на пациента, а также сокращения частоты госпитализаций и времени медико-социальной реабилитации.

    Информация об авторах

    Ольга Сергеевна Колышева, аспирант отдела хирургии глаукомы ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России», kolyshevaolga@icloud.com, https://orcid.org/0009-0006-9620-0219

    Григорий Владимирович Сороколетов, д.м.н., зав. отделом хирургии глаукомы ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России», sorokoletov@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-7436-4032

    Алексей Андреевич Арисов, врач-офтальмолог ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России», Dr.Arisov@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-3172-3880

    Татьяна Сергеевна Любимова, к.м.н., зав. отделением хирургии глаукомы ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России», lubitatiana@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0005-1468-8146

    Information about the authors

    Olga S. Kolysheva, PhD student of Glaucoma Surgery Department, kolyshevaolga@icloud.com, https://orcid.org/0009-0006-9620-0219

    Grigoriy V. Sorokoletov, Doctor of Science in Medicine, Head of Glaucoma Surgery Department, sorokoletov@list.ru, https://orcid.org/0000-0001-7436-4032

    Aleksey A. Arisov, Ophthalmologist of Glaucoma Surgery Unit, Dr.Arisov@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-3172-3880

    Tatyana S. Lubimova, PhD in Medicine, Head of the Glaucoma Surgery Unit, lubitatiana@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0005-1468-8146

    Вклад авторов в работу:

    О.С. Колышева: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Г.В. Сороколетов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    А.А. Арисов: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    Т.С. Любимова: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Authors’ contribution:

    O.S. Kolysheva: collection, analysis and processing of material, writing.

    G.V. Sorokoletov: significant contribution to the concept and design of the work, editing, final approval of the version to be published.

    A.A. Arisov: collection, analysis and processing of material, writing.

    T.S. Lubimova: editing, final approval of the version to be published.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 27.06.2024

    Переработана: 23.07.2025

    Принята к печати: 22.10.2025

    Received: 27.06.2024

    Revision: 23.07.2025

    Accepted: 22.10.2025