Комбинированная хирургия катаракты и глаукомы с имплантацией дренажа «Репегель А-1»

    Актуальность

    Катаракта и глаукома являются широко распространенными заболеваниями глаз и занимают лидирующие места в снижении зрения и среди причин слепоты в мире. Распространенность катаракты в комбинации с глаукомой составляет 17,0–38,6% [1].

    В современной офтальмологии нет стандартных тактик хирургического лечения данных сочетанных заболеваний, которые зависят от стадии глаукомы, остроты зрения, уровня внутриглазного давления (ВГД) и вида глаукомы. В арсенале офтальмохирурга имеются следующие варианты лечения: только катарактальная хирургия, которая актуальна при закрытоугольной глаукоме или начальной стадии глаукомы; двухэтапная раздельная хирургия катаракты и глаукомы; а также комбинированная одномоментная экстракция катаракты с гипотензивным компонентом. Необходимость и целесообразность одномоментной операции этих двух заболеваний признаны множеством российских и зарубежных офтальмологов. Комбинированная хирургия глаукомы и катаракты приводит к повышению остроты зрения, снижению ВГД и быстрой послеоперационной реабилитации больных.

    Комбинированная операция включает в себя классическую факоэмульсификацию (ФЭ), которая дает улучшение зрительных функций, и антиглаукомный компонент, ведущий к нормализации глазного давления. К гипотензивному компоненту в комбинированном лечении относятся антиглаукомная хирургия проникающего и непроникающего типов, трабекулотомия ab interno, а также микроинвазивная хирургия глаукомы с использованием микрошунтов [2–6]. Однако данная часть операции не дает желаемого длительного гипотензивного результата, что ведет к прогрессированию оптиконейропатии. Этот этап хирургии постоянно претерпевает модификации, направленные на снижение избыточного рубцевания фильтрационной зоны. Они включают в себя использование дренажных устройств и аутотрансплантатов, применение митомицина С, а также оптимизацию склерального лоскута и ложа [2, 7–10]. Нами была разработана методика комбинированной хирургии катаракты и глаукомы, в которой объединили формирование тоннеля для ФЭ и глаукомного интрасклерального ложа.

    А имплантация сетчатого дренажа «Репегель» из дигеля позволяет дилатировать интрасклеральное пространство и предотвращать склеро-склеральное сращение.

    Цель

    Оценить гипотензивный эффект и зрительные функции предложенной комбинированной антиглаукомной операции с экстракцией катаракты у пациентов с глаукомой и осложненной катарактой.

    Материал и методы

    В исследование были включены 34 пациента с первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с осложненной катарактой. Из них: 19 (55,9%) мужчин и 15 (44,1%) женщин. Возраст больных – от 54 до 92 лет. Стаж глаукомы – от 7 месяцев до 12 лет.

    Всем пациентам перед операцией было проведено обследование в следующем объеме: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия (по Маклакову), пахиметрия, офтальмометрия, α-сканирование.

    Дооперационное тонометрическое давление составило 27,6±1,8 мм рт.ст.; некорригированная острота зрения – 0,17±0,21 (от pr.l. certae до 0,5); максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) – 0,31±0,24 (от pr.l. certae до 0,8). Из 34 человек 2 (5,9%) имели начальную стадию глаукомы, 5 (14,7%) – развитую и 27 (79,4%) – далеко зашедшую. Учитывая преимущественное количество продвинутых стадий глаукомы (94,1%), стоит отметить, что все пациенты на максимальной гипотензивной терапии не достигали «давления цели», хотя некоторые из них и имели тонометрическое давление в пределах нормы согласно классификации уровня ВГД. По классификации LOCS III (The Lens Opacities Classification System III), у 3 (8,8%) из 34 пациентов наблюдалась мягкая плотность хрусталика NC 1–3 (nucleus color), у 23 (67,4%) – средняя NC 4–5, а у 8 (23,5%) – плотность NC6.

    Перед операцией все больные получали гипотензивные средства по максимальному режиму в виде неселективных блокаторов β-, β2-адренорецепторов, ингибиторов карбоангидразы и аналогов простагландинов.

    Для достижения «давления цели» и улучшения зрительных функций всем пациентам проведена комбинированная антиглаукомная операция с имплантацией дренажа «Репегель А-1» и ФЭ катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (патент РФ № 2726457 от 14.07.2020).

    Дренаж «Репегель А-1» представляет собой прямоугольную пластину с закругленными краями длиной 6,0 мм, шириной 4,0 мм, толщиной 0,1 мм с 96 отверстиями размером 0,25 мм.

    Техника операции В 4,0 мм от лимба на 11 часах (рис. 1 а) склеротомом шириной 2,2 мм через конъюнктиву в передне-заднем направлении формировали интрасклеральный тоннель в поверхностных слоях склеры с выходом ножа через дренажный угол в переднюю камеру (рис. 1 б) и 2 лимбальных парацентеза диаметром 1,0 мм. Затем производили круговой капсулорексис при наполненной вискоэластиком передней камере и гидродисекцию. При помощи ультразвука выполняли разлом и аспирацию ядра хрусталика (рис. 1 в); аспирационно-ирригационной системой удаляли кортекс и «отполировывали» заднюю капсулу хрусталика. Склеральный тоннель расширяли до 3 мм; через него при помощи инжектора имплантировали эластичную интраокулярную линзу в наполненный вискоэластиком капсульный мешок (рис. 1 г). Цанговым пинцетом через парацентез и ножницами через склеральный тоннель формировали сквозную перикорнеальную колобому радужки (рис. 2 а). Глубокий лоскут основания склерального тоннеля отделяли шпателем от плоской части цилиарного тела (рис. 2 б), затем полностью удаляли вместе с трабекулярным аппаратом, тем самым обнажив плоскую часть циллиарного тела с активацией увеосклерального оттока (рис. 2 в). Далее формировали Т-образную форму из прямоугольного дренажа «Репегель А-1» за счет удаления боковых частей (рис. 3 а). Данный дренаж имплантировали в интрасклеральный тоннель следующим образом: один конец направляли в переднюю камеру над коломбой радужки, а другой – выходил из склерального тоннеля в субконъюнктивальное пространство (рис. 3 б). На конъюнктиву накладывали непрерывный шов 10/0 (рис. 3 в), выполняли гидратацию парацентезов и инстиляцию антибиотика.

    Выполнение склерального тоннеля длиной 4 мм основывается на размере дренажа «Репегель А-1» – 6 мм. Данный дренаж имплантируют в склеральный тоннель следующим образом: 1 мм его располагается в передней камере, 1 мм – в субконъюнктивальном пространстве, а основная часть (4 мм) дилатирует склеральный тоннель. Расширение тоннеля с 2,2 до 3 мм необходимо для равномерного расположения дренажа в интраскреальном тоннеле. У 19 (55,9%) из 34 пациентов была имплантирована интраокулярная линза Bausch & Lomb Akreos (США), в 7 (20,6%) – Synthesis SIPY (Франция), в 8 (23,5%) – Optimed (Россия).

    Результаты

    В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента (2,9%) наблюдался выраженный десцеметит, который купировался в течение 5 дней на фоне интенсивной гормональной терапии с финальным высоким зрительным и оптимальным гипотензивным результатами.

    У 3 (8,8%) пациентов в первые сутки после комбинированной операции биомикроскопировалась гифема до 2 мм, которая в течение нескольких дней рассосалась.

    У одного пациента (2,9%) после снятия швов через 10 дней после операции наблюдалось расхождение краев конъюнктивальной раны с прорезыванием края дренажа «Репегель А-1» (рис. 4). Этому больному наложены повторные швы на конъюнктиву, полностью покрывающие наружную часть дренажа, с формированием активной фильтрационной подушки.

    Комбинированная хирургия катаракты и глаукомы сопровождается наибольшим процентом осложнений по сравнению с поэтапным выполнением вмешательств.

    По данным Munoz Negrete, у 7,7% оперированных пациентов отмечалась выраженная воспалительная реакция и у 5,1% – гифема [11].

    При комбинированной экстракции катаракты с непроникающей глубокой склерэктомией осложнения, по данным Ю.А. Гусева и соавт., наблюдаются до 30% случаев, куда входят гифема, офтальмогипертензия в первые 3-е суток, выраженная гипотония, отслойка сосудистой оболочки, иридоциклит [12]. Однако, по данным этих же авторов, ФЭ с имплантацией дренажа ExPRESS сопровождалась осложнениями только в 17,5% операций, а при усовершенствованной ими методике – снизились до 5%.

    По результатам других авторов, предложенная комбинированная операция с имплантацией трубчатого дренажа в 36,8% случаев сопровождалась осложнениями (гифема, иридоциклит, отек роговицы, гемофтальм) в раннем и отдаленном послеоперационных периодах [13].

    Также имеются работы, в которых проводится анализ ФЭ с фемтосопровождением в комбинации с непроникающей глубокой склерэктомиией и имплантацией дренажа «Ксенопласт», где авторы исследования не отмечали увеличения количества операционных и послеоперационных осложнений [2].

    Динамика ВГД после комбинированной антиглаукомной операции с имплантацией дренажа «Репегель А-1» и ФЭ представлена в таблице.

    За 2 года наблюдения 23 (67,4%) пациентам из 34 потребовалась дополнительная гипотензивная терапия в различные сроки послеоперационного периода. У 5 (14,7%) больных выявлено повышение ВГД на фоне максимальной схемы гипотензивных средств; этим пациентам проведена повторная синустрабекулэктомия с компенсацией ВГД до «давления цели». Однако при наблюдении всех пациентов в течение 2 лет целевое значение ВГД было достигнуто в 88,2% случаев. Данная статистика объясняется нами наличием в 79,4% случаев далеко зашедшей стадии глаукомы, где зачастую проблематично достигнуть «давления цели».

    По результатам исследования, в течение 2 лет после ФЭ с непроникающей глубокой склерэктомией, а также применением имплантата из геля ретикулированной гиалуроновой кислоты в течение года наблюдения целевое давление достигнуто у 84,2% больных [11].

    По данным других авторов, при длительном сроке наблюдения пациентов (15 лет) после комбинированной операции катаракты и глаукомы повышение уровня ВГД наблюдалось в 22,4% случаев. Этим больным потребовалась повторная антиглаукомная операция в виде имплантации дренажа ExPRESS или непроникающей глубокой склерэктомии [7].

    Динамика остроты зрения после предложенной нами методики представлена в таблице. В связи с превалирующим количеством пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы (94,14%), МКОЗ спустя 2 года составила 0,5±0,1. По данным других авторов, после комбинированной операции катаракты и глаукомы МКОЗ у 21,1% больных была выше 0,5, у 47,3% – от 0,4 до 0,1, у 31,6% – ниже 0,1 [13].

    Многие авторы для повышения гипотензивного эффекта в ходе антиглаукомных операций применяют искусственные дренажные устройства, биодренажи или аутоткани для улучшения оттока [14–19]. Т.Г. Каменских и соавт. применяли дренаж «Репегель-1» при проникающей глубокой склерэктомии [20]. По методике данных авторов имплантация дренажа частично проводится в супрахориоидальное пространство для активации увеосклерального оттока.

    Имеются работы, в которых применяется комбинация дренажей коллагенового и Ex-PRESS, где первый дренаж помещается на поверхность металлического дренажа Ex-PRESS для профилактики склерального сращения [12].

    В качестве дренажа применяют аутокапсулу хрусталика после капсулорексиса ФЭ в комбинации с непроникающей глубокой склерэктомией [7]. Данная аутокапсуРис. 5. Гониоскопия угла передней камеры

    Fig. 5. Gonioscopy of the anterior chamber angle ла частично помещается в субхориоидальное пространство, что активирует увеосклеральный отток и предотвращает склеросклеральное сращение.

    Для повышения гипотензивного эффекта в предложенной нами методике мы используем дренаж «Репегель А-1». Имплантация дренажа в интрасклеральный тоннель позволяет дилатировать сформированный канал, обеспечив стойкую фильтрацию внутриглазной жидкости. Удаленное склеральное ложе до плоской части цилиарного тела активирует увеосклеральный отток. На рисунке 5 представлена гониоскопия угла передней камеры пациента после проведенной антиглаукомной операции с имплантацией дренажа «Репегель А-1» и ФЭ. Визуализируются часть гидрогелевого дренажа в углу передней камеры, перикорнеальная сквозная колобома.

    Таким образом, данная методика позволяет через один склеральный доступ провести ФЭ, имплантацию интраокулярной линзы, сформировать перикорнеальную колобому, имплантировать дренаж. Удаленное склеральное ложе в склеральном тоннеле позволяет активировать увеосклеральный отток и увеличить интрасклеральное пространство за счет удаления 2/3 толщины склеральной ткани.

    Заключение

    Предложенная комбинированная антиглаукомная операция с имплантацией дренажа «Репегель А-1» и ФЭ позволяет снизить ВГД с 27,6 до 19,1 мм рт.ст., а также улучшить МКОЗ с 0,31 до 0,5.

    Данная комбинированная операция сопровождалась незначительным процентом осложнений в послеоперационном периоде (2,9% – десцеметит, 8,8% – гифема, 2,9% – прорезываение дренажа через конъюнктиву).

    Комбинированная операция позволяет через один склеральный доступ провести ФЭ, имплантацию интраокулярной линзы и глаукомного дренажа, что ведет к одномоментному снижению ВГД и улучшению зрительных функций у пациентов с сочетанием глаукомы и осложненной катаракты.

    

    Информация об авторе

    Евгений Александрович Ивачёв, к.м.н., врач-офтальмолог, заведующий офтальмологическим отделением, доцент кафедры, eivachov1@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5662-4195

    Information about the author

    Evgenii A. Ivachev, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Head of Ophthalmology Department, Associate Professor of the Department, eivachov1@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5662-4195

    Финансирование: Автор не получал конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The author have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest

    Поступила: 14.10.2023

    Переработана: 11.12.2023

    Принята к печати: 01.02.2024

    Originally received: 14.10.2023

    Final revision: 11.12.2023

    Accepted: 01.02.2024