Рис. 1 Факовитрэктомия у пациента с гемофтальмом. Установлены трансцилиарные порты. Лимбальный разрез ножом шириной 2,2 мм
Рис. 2. Лазеркоагуляция цилиарных отростков в ходе витрэктомии у пациента с вторичной глаукомой, вызванной сахарным диабетом
В 1975 г. Pejman с соавт. впервые опубликовали положительные результаты выполненной одновременно операции удаления катаракты и задней витрэктомии [4]. В восьмидесятых годах прошлого столетия появились сообщения об успешной трансцилиарной витрэктомии в сочетании с лензэктомией и с экстракапсулярной экстракцией катаракты [1, 3]. После 1998 г., когда были опубликованы первые результаты успешной комбинированной факоэмульсификации и витрэктомии [4], эта операция получила широкое распространение в офтальмологии.
Значимым преимуществом комбинированной операции является возможность полного доступа к передней части стекловидного тела и периферии сетчатки. Известно, что при наличии естественного хрусталика невозможно полностью удалить стекловидное тело. Неудалённое стекловидное тело часто приводит к развитию передней пролиферативной витреоретинопатии, образованию периферических разрывов и отслойки сетчатки – одного из самых страшных осложнений витреальной хирургии.
Цель
Оценка эффективности и безопасности комбинированной операции трансцилиарной витрэктомии и факоэмульсификации.
Материал и методы
Анализировано 242 пациента (245 глаз), которым выполнена витрэктомия в комбинации с факрэмульсификацией при различной патологии заднего сегмента глаза: отслойке сетчатке, пролиферативной диабетической ретинопатии, макулярной патологии. Удаление хрусталика не было обусловлено проявлениями катаракты. Оценивали морфологические и функцирнальные показатели, а также осложнения как во время операции, так и после неё. Возраст пациентов составил от 38 до 76 лет. Период наблюдения 6 и более месяцев.
Pезультаты
Острота зрения после операции в среднем улучшилась (табл. 1), однако понятно, что она очень сильно зависит от первичной патологии.
Повышение внутриглазного давления после операции (табл. 2) в большинстве случаев было связано с газовой тампонадой. Давление снижалось после гипотензивной терапии или дренирования избыточного газа. У 1 больного развилась вторичная неоваскулярная глаукома из-за тяжелой декомпенсации сахарного диабета.
Все случаи воспаления в виде выпадения фибрина и образования задних синехий были только у больных с диабетической ретинопатией и напрямую зависели от двух факторов: степени ишемии глазного дна и агрессивности лазерной коагуляции. Развитие отслойки сетчатки, как правило, связано с тяжестью основной патологии.
В нашей практике не было случаев захвата оптической части ИОЛ зрачком. Однако было несколько случаев, когда тело ИОЛ частично выходило вперёд из капсулы во время газовой тампонады. Трудно сказать, насколько это повлияло на остроту зрения, поскольку смещение ИОЛ было незначительным и это было не главным фактором, влияющим на зрение. При уменьшении диаметра переднего капсулорексиса риск этого нежелательного явления уменьшается. Существует еще один способ, когда можно имплантировать в капсулу трёхчастную ИОЛ, а затем установить оптику в задний капсулорексис (buttonholing), что обеспечивает абсолютную устойчивость и центрацию ИОЛ.
Основываясь на собственных данных и на результатах, полученных в других исследованиях, можно считать, что сочетание факоэмульсификации и витрэктомии имеет несомненные преимущества:
• Улучшается видимость во время операции и после нее.
• Исправляет рефракцию глаза.
• Обеспечивает полное удаление стекловидного тела без повреждения хрусталика.
• Свободное использование газа.
• Сокращение количества операций – одна вместо двух.
• Быстрая реабилитация пациентов.
• Снижение анестезиологической нагрузки.
• Снижает затраты на лечение (комбинированный набор инструментов дешевле, чем раздельный, меньше лекарств, меньше контрольных осмотров).
Нет сомнений в том, что существуют также некоторые недостатки комбинированных вмешательств:
• Увеличение продолжительности операции, что само по себе увеличивает риск инфицирования.
• Миоз.
• Трудности в расчетах ИОЛ.
• Риск выхода силиконового масла или газа в переднюю камеру.
Далее приводим некоторые особенности хирургической техники, которые, на наш взгляд, могут снизить риск осложнений и улучшить морфологические и функциональные результаты операции.
Операция начинается с установки трансцилиарных портов, так как ввод портов после факоэмульсификации неизбежно приведет к дегерметизации передней камеры. Канюли с клапанами обеспечивают хорошую стабильность камеры и позволяют избежать как флоппи-синдрома, так и гипертензии глаза.
Хирургический разрез может стать причиной для фильтрации жидкости из глаза как во время, так и после операции. Он также может быть каналом инфицирования. Судя по нашему опыту, так называемый clear cornea доступ менее стабилен в условиях гипотонии глаза, которая может возникнуть после витрэктомии. Выполнение разреза ближе к лимбу (рис. 1), а также сокращение его ширины позволяют уменьшить риск фильтрации и практически исключают необходимость наложения швов.
У больных с кровоизлиянием в стекловидное тело красный рефлекс может быть заблокирован, что является серьезной проблемой на различных стадиях факоэмульсификации. Прежде всего возникают трудности с выполнением кругового капсулорексиса, удалением фрагментов хрусталика, существует высокий риск повреждения задней капсулы, проблематичным является имплантация ИОЛ в капсульный мешок. В этом случае для того чтобы улучшить визуализацию капсулы, наилучшим решением является введение через pars plana дополнительных осветителей – шендельеров.
Имплантацию ИОЛ выполняем сразу после факоэмульсификации, до витрэктомии. Обычно мы используем моноблочную акриловую линзу.
Плотность катаракты у таких пациентов, как правило, невелика, и хрусталик легко удаляется, не вызывая отёк роговицы. После завершения факоэмульсификации подключается ирригация и выполняется витрэктомия. После удаления центральных и задних сегментов стекловидного тела с использованием склерокомпрессии производится удаление передних его сегментов. Витреотомом удаляется также центральный отдел задней капсулы, что способствует лучшей визуализации, а также полностью исключает развивитие вторичной катаракты.
Отсутствие естественного хрусталика обеспечивает свободный доступ не только к дальней периферии сетчатки, но и к плоской части цилиарного тела. Кроме того, что их удаётся практически полностью очистить от стекловидного тела, становится возможным и выполнение полной, поистине панретинальной лазеркоагуляции и, при необходимости, лазеркоагуляции цилиарных отростков (рис. 2).
При введении воздуха в полость стекловидного тела нередко возникает помутнение на ИОЛ в той зоне, где была удалена задняя капсула. В таких случаях офтальмолог видит через боковые участки, где капсула сохранена. Мы рекомендуем удалять заднюю капсулу диаметром не более чем 4 мм. Этого размера достаточно как для зрения пациента, так и для того, чтобы видеть глазное дно. В конце операции, как правило, швы не накладываются ни на роговицу, ни на склеру.
Заключение
Комбинированная операция витрэктомии и факоэмульсификации является эффективной и безопасной процедурой, которая обеспечивает полное удаление всех отделов стекловидного тела. Такая стратегия приводит к минимизации хирургической травмы, снижает риск осложнений и способствует быстрому восстановлению зрения. Предотвращение передней витреоретинопатии является главной целью комбинированного вмешательства.
