Комбинированное хирургическое лечение пролиферативной диабетической ретинопатии с фемтосекундным сопровождением

    Актуальность

    В настоящее время одномоментное проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и витрэктомии является довольно распространенным [7, 8]. В то же время происходит бурное развитие фемтолазерных технологий, которые в последние годы все шире применяются в хирургии катаракты с целью повышения безопасности, точности и дозированности хирургических манипуляций [1-6, 9].

    Цель

    Оценка возможности применения фемтосекундного сопровождения в комбинированном хирургическом лечении пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и катарактой.

    Материал и методы

    Пролечены 5 пациентов с диагнозом: Пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная катаракта. Перед операцией пациентам проводилось офтальмологическое обследование, которое помимо стандартных методик включало в себя эндотелиальную микроскопию, ультразвуковую биомикроскопию и исследование на приборе Pentacam HR c целью определения оптической плотности хрусталика. Всем пациентам выполнили комбинированное хирургическое лечение, включавшее факоэмульсификацию катаракты с фемтосопровождением, витрэктомию, эндолазеркоагуляцию и тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью.

    Техника операции. Все вмешательства осуществляли под местной анестезией. Фемтолазер FEMTO LDV Z8 (Ziemer Group, Швейцария) является мобильной установкой, поэтому операцию проводили последовательно на одном операционном столе, без перемещения пациента по операционной. После обработки операционного поля устанавливали векорасширитель, затем – пластиковый интерфейс в виде воронки с вакуумным кольцом внутренним диаметром 12,5 мм и наружным диаметром 18,5 мм, выполняли вакуумную фиксацию интерфейса к глазу. На поверхность глаза, в «воронку», наливали BSS, 3,0-5,0 мл, следующим этапом проводили стыковку – «докинг» интерфейса с «рабочим модулем» фемтолазера. С помощью встроенного оптического когерентного томографа определяли положение передней капсулы, толщину хрусталика и ширина зрачка. На «рабочем окне» прибора задавали требуемые параметры переднего капсулорексиса: диаметр, местоположение относительно центральной оси, энергетические параметры. Диаметр капсулорексиса в 3-х случаях составлял 5 мм, в 2-х – 4,5 мм. Выбор диаметра капсулорексиса зависел от исходного диаметра зрачка так, чтобы рез проходил на безопасном расстоянии от края зрачка. Энергетические параметры для вскрытия передней капсулы во всех случаях были одинаковыми и составили 85% (условных единиц). Фрагментацию ядра хрусталика проводили по 4-м меридианам на 8 равных частей. Параметры энергии лазера на этапе факофрагментации определялись с учетом исходной плотности ядра хрусталика. Для фрагментации ядра хрусталика 1 ст. плотности (2 случая) использовалось 110%, а для 2 ст. плотности (3 случая) – 120% энергии. Указанные значения энергетического воздействия обеспечили полноценное разделение ядра хрусталика по всей его толщине. После завершения процедуры вакуум автоматически отключался, и интерфейс с «рабочим модулем» отсоединялся от глаза.

    Отличительной особенностью факоэмульсификации, являлось то, что части ядра, фрагментированного фемтолазером, легко отделялись друг от друга, что значительно облегчало их эмульсификацию и эвакуацию из глаза. ИОЛ имплантировали через инжекторную систему интракапсулярно.

    После завершения факоэмульсикации выполняли субтотальную витрэктомию с удаление задней гиалоидной мембраны и отсепаровкой эпиретинальных мембран. Панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки проводили от крайней периферии до зоны сосудистых аркад. Витреальную полость тампонировали газовоздушной смесью 20% CF4.

    Результаты

    Предоперационная острота зрения с коррекцией составляла от 0,05 до 0,1, внутриглазное давление было в норме у всех пациентов, по данным ультразвуковой биомикроскопии связочный аппарат хрусталиков был сохранен, плотность эндотелиальных клеток составляла от 2250/ мм² до 2570/мм².

    Использование мобильного фемтолазера позволило выполнить весь объем сочетанного хирургического вмешательства на одном операционном столе, без перемещения пациентов из одной операционной в другую.

    Применение фемтолазерного сопровождения на этапе формирования капсулорексиса и дробления ядра хрусталика дало возможность уменьшить количество манипуляций в передней камере, а также временя и мощность ультразвука, что особенно важно у пациентов с сахарным диабетом.

    Интраоперационных осложнений, включая разрыв капсулы хрусталика, травматизацию радужной оболочки, ни в одном случае отмечено не было.

    После полного рассасывания газовоздушной смеси на 10-е сутки отмечено повышение максимально корригированной остроты зрения до 0,1-0,2. Острота зрения в каждом случае зависела от конкретного исходного функционального состояния сетчатки. Потеря эндотелиальных клеток не превышала 6% от первоначальных значений. Внутриглазное давление сохранялось на нормальном уровне без гипотензивной терапии, ИОЛ занимали правильно положение, витреальная полость во всех случаях была прозрачной, оболочки прилежали.

    Заключение

    Применение фемтосекундного лазера в оперативном лечении пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и осложненной катарактой является эффективным методом, который дает преимущества в дозированности, безопасности и унифицированности по сравнению с традиционными методами хирургии.