Комбинированное лечение катаракты с фемтосопровождением у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (литературный обзор)

    Тактика хирургического лечения осложненной катаркты на фоне первичной открытоугольной глаукомы

    Катаракта — прогрессирующее помутнение естественного хрусталика глаза, приводящее к снижению остроты зрения вплоть до его полной утраты [1]. Катаракта признана второй по распространенности причиной слабовидения и слепоты во всем мире (от 18,2 до 109,6 млн человек). Среди причин абсолютной слепоты катаракта на данный момент занимает первое место (от 3,4 до 28,7 млн человек) [2]. В России диагноз катаракты выставлен 5 млн человек, однако ежегодно в стране проводится 500 тыс. операций по экстракции катаракты [3].

    Понятие «осложненная катаракта» подразумевает сопутствующую фоновую патологию, отягощающую течение данного заболевания. Осложнять катаракту могут как коморбидные патологии, так и слабость цинновых связок, наличие аметропии, глаукомы, псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) [4, 5]. ПЭС является фактором риска развития глаукомы (чаще всего открытоугольной) и коррелирует с повышенной частотой образования катаракты. Он представляет собой возрастную системную микрофибриллопатию, которая поражает ткани глаза путем постепенного отложения фибриллярного материала из хрусталика и пигментного эпителия радужной оболочки в основном на капсуле хрусталика, цилиарном теле, цинновых связках, эндотелии роговицы и радужной оболочке. Два патологических проявления ПЭС — зонулярная слабость и плохая дилатация зрачков, были определены как наиболее значимые факторы риска хирургических осложнений [5].

    В структуре общей заболеваемости по классу глазных болезней среди взрослого населения доля глаукомы составляет 8,6%, катаракты — 16,2%, инвалидность по глаукоме в структуре инвалидности сегодня в РФ равна 27% [6, 7]. Согласно статистике, от 14 до 15% всех случаев снижения зрения и слепоты в России вызваны глаукомой, что выводит ее на первое место среди причин данной патологии. Среди различных форм глаукомы доминирует первичная открытоугольная (ПОУГ), составляя от 72 до 90% в структуре заболеваемости [8].

    Глаукому принято рассматривать в качестве мультифакторного заболевания, которое представляет собой группу прогрессирующих оптических нейропатий, характеризующихся дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки и возникающими в результате изменениями в диске зрительного нерва. Основным патогенетическим механизмом возникновения необратимых изменений в зрительном нерве с развитием глаукомной оптической нейропатии является повышение внутриглазного давления (ВГД) [8, 9]. Снижение ВГД является единственным проверенным методом лечения заболевания.

    Сочетание помутнения хрусталика с глаукоматозной оптической нейропатией могут создавать сложности при прогнозировании ожидаемого функционального результата. Набухающая катаракта вызывает уменьшение глубины передней камеры, имитируя первичное заболевание с закрытоугольной аномалией, а помутнение хрусталика препятствует правильной визуализации диска зрительного нерва [10]. Таким образом, катаракта и глаукома часто сосуществуют первично или вторично по отношению друг к другу. До сих пор актуальной проблемой современной хирургии является осложненная глаукомой катаракта в силу потенциально возможных сложностей, возникающих как на дооперационном этапе, так и интраоперационно.

    Стандартом современной хирургии катаракты на сегодняшний день остается метод ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ). Несомненным преимуществом метода является возможность индивидуального подбора параметров ультразвука, вакуума и гидродинамики, а также внедрения фемтосекундного лазерного сопровождения [11]. В настоящее время известно три основных подхода к проблеме хирургического лечения больных при сочетании катаракты и первичной глаукомы: 1) экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ); 2) комбинированное одномоментное вмешательство, включающее экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ и антиглаукоматозную операцию (АГО); 3) двухэтапное лечение — последовательное выполнение АГО, затем, через определенный промежуток времени — экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ [12].

    Если ВГД компенсируется медикаментозными препаратами, то основной вопрос касается выбора оптимальной тактики лечения. В данном случае решение подразумевает не только необходимость проведения АГО как таковой, но и определения последовательности относительно ФЭ катаракты: одномоментная операция или поэтапная. Так, в зависимости от степени компенсации офтальмотонуса, стадии и формы глаукомного процесса, можно проводить поэтапное или комбинированное хирургическое лечение [12]. Преимуществами комбинированной операции являются: сокращение сроков реабилитации, меньшее количество манипуляций со склерой и конъюнктивой, устранение необходимости в гипотензивных препаратах сразу после операции, предупреждение реактивного повышения ВГД в раннем послеоперационном периоде и длительный гипотензивный эффект, достигаемый в результате одного вмешательства, расширение угла передней камеры, а также минимизация стрессового состояния пациентов, связанного с повторными операциями [13–16]. В то же время при комбинированной хирургии осложнения возникают чаще, чем при двухэтапной. Это связано с принципиальными различиями в условиях, необходимых для успешного завершения каждой из процедур. АГО направлена на формирование плановой фильтрации внутриглазной жидкости увеосклерально и субконъюнктивально, а при ФЭ, напротив, все операционные доступы должны быть герметичны [13]. Поскольку две операции проводятся за один сеанс, увеличивается время хирургического вмешательства, при этом существенно повышается риск интра­ и послеоперационных осложнений и вероятность снижения функциональных показателей [15].

    При катаракте в сочетании с нестабилизированной глаукомой с высоким офтальмотонусом клинически более оправданным считается двухэтапное лечение: гипотензивная операция на первом этапе, экстракция катаракты на втором. Такая последовательность объясняется уменьшением рисков развития процессов рубцевания в зоне фильтрации после удаления катаракты. В этих случаях ряд офтальмологов (Короев А.О., Короев О.А. «Течение глаукомы у пациентов, оперированных в два этапа по поводу глаукомы и катаракты», 2018) полагают, что выполнение АГО перед экстракцией катаракты наиболее предпочтительно и что оно в дальнейшем позволит осуществить удаление катаракты в более безопасных и подконтрольных условиях [12]. Немаловажно и то, что разделение хирургии на этапы сокращает не только время проведения манипуляций, но и связанные с ними риски осложнений и, соответственно, повышает шансы на прогностически более высокий функциональный результат.

    На сегодняшний день не существует общего мнения о порядке и сроках выполнения двухэтапного лечения: в своих работах ряд авторов указывают различные временные рамки выполнения 2­го этапа ФЭ катаракты после предшествующей АГО. О.Г. Леванова (2010) приходит к выводу, что наиболее безопасные сроки в плане минимизации рисков послеоперационных воспалительных реакций — более года (не менее 6,5–12,0 месяца) после предшествующей АГО. По мнению Э.В. Егоровой и соавт. («Результаты хирургического лечения больных с осложненной катарактой, перенесших ранее антиглаукоматозные операции», 2003 г.), 2­й этап может проводиться в период от 3 месяцев до 10 лет в зависимости от остроты зрения и зрелости катаракты.

    Антиглаукоматозная операция — первый этап хирургического лечения катаркты на фоне первичной открытоугольной глаукомы

    Хирургическое лечение глаукомы берет начало от предложенной А. Греффе в 1857 г. базальной иридэктомии. Дальнейшее развитие определялось разработкой операций фильтрующего типа, появилось понятие фильтрационная подушка (ФП), изучались пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Создавались и создаются имплантаты, предотвращающие раннее рубцевание искусственно создаваемых путей оттока, и дренажи из металла или пластмассы, кости или биодеградируемого материала, обеспечивающие не только частично путь оттока, но и создающие резервуар для внутриглазной жидкости. Тем не менее наибольшее распространение, особенно в России, получили АГО «непроникающего» типа.

    Именно такая операция чаще всего выбирается как первый этап в лечении осложненной катаракты в сочетании с ПОУГ [12, 17].

    Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) — операция непроникающего типа, которая была разработана С.Н. Фёдоровым и соавт. и на данный момент считается одной из самых успешных и безопасных операций при ПОУГ [17]. Многолетний опыт использования непроникающей технологии показал, что неперфорирующие операции обладают целым рядом преимуществ по сравнению с операциями проникающего типа: постепенное снижение офтальмотонуса, снижение вероятности инфицирования, значительно меньшая частота геморрагий, отсутствие серьезных осложнений, связанных с послеоперационной гипотонией. Все вышеперечисленное дает возможность проводить НГСЭ на ранних стадиях глаукомы у пациентов с высокими зрительными функциями.

    Основными недостатками непроникающих вмешательств являются кратковременность гипотензивного действия и определенные технические сложности выполнения (недостаточность микроперфорации — в 30% случаев и глубины иссечения склеральной ткани — в 10–20% случаев) [12]. Принципом этой методики является отсутствие вскрытия передней камеры, что существенно уменьшает число и тяжесть интра­ и послеоперационных осложнений, которые, по данным литературы, находятся в пределах 2–4% [18]. Механизм гипотензивного действия основан на фильтрации водянистой влаги через трабекуло­десцеметову мембрану (ТДМ) по нескольким основным путям: наружно под конъюнктиву, через интрасклеральную полость, через супрахориоидальное пространство, через Шлеммов канал и по эписклеральным венам [19–21]. При микроинвазивной НГСЭ, разработанной и предложенной Е.Х. Тахчиди, в отличие от классического варианта, разрез конъюнктивы и размеры склерального лоскута уменьшены до 2,5–3 мм.

    Эти изменения позволили снизить частоту таких послеоперационных осложнений, как гифема, отслойка сосудистой оболочки, гипотония, послеоперационная гипертензия, обусловили незначительную выраженность процессов рубцевания и более быструю стабилизацию клинико­функциональных показателей [22].

    Таким образом, НГСЭ представляет собой, по сути, модифицированный и расширенный вариант синусотомии. Синусотомия, предложенная М.М. Красновым в 1964 г., положила начало эпохе АГО непроникающего типа. С усовершенствованием медицинских технологий и появлением современных микроскопов, на основе синусотомии в 1974 г. была разработана трабекулэктомия ab­externo (de Laage de Meux), а впоследствии, в 1987 г., С.Н. Фёдоров и В.И. Козлов создали известную нам НГСЭ, отличием которой от предыдущих технологий являлось «обнажение» периферического участка десцеметовой мембраны с целью усиления оттока ВГЖ.

    Анализ сравнительной эффективности и числа осложнений при трабекулэктомии и НГСЭ показал, что последняя, хоть и уступает в эффективности гипотензивного результата, но обладает преимуществом в виде меньшего количества осложнений [17, 18].

    После НГСЭ выраженность гипотензивного эффекта может снижаться, что связано со снижением фильтрующей способности ТДМ [24, 25].

    Для достижения более стойкого результата после НГСЭ используют лазерную десцеметогониопунктуру (ДГП), техника которой заключается в перфорации ТДМ YAG­лазером [22]. По данным литературы, частота проведения ДГП в послеоперационном периоде НГСЭ варьирует от 19 до 81%, временной интервал для проведения варьирует от одного месяца до двух лет после операции [24, 26–29].

    Эффективность ДГП после НГСЭ зависит в первую очередь от сроков ее проведения. Выполнение ДГП в первые 3 месяца после НГСЭ приводит к нормализации ВГД до 96% случаев [23]. Наиболее эффективна в первые 2 недели ‒ 1 месяц после операции и при офтальмотонусе, не превышающем 30 мм рт.ст. ДГП в эти сроки, обеспечивает наиболее стабильный гипотензивный эффект.

    Высокая эффективность, достигающая 92%, наблюдается при проведении ДГП в период от 3 до 6 месяцев после НГСЭ [22]. В сроки от 6 месяцев до 1 года эффективность зависит от уровня ретенции оттоку ВГЖ. Так, при затруднении оттока ВГЖ из­за уплотнения ТДМ, добиться компенсации офтальмотонуса после ДГП удается не всегда, а при комбинированных изменениях дренажной системы глаза возможен лишь кратковременный эффект от ДГП или его отсутствие [25, 30, 31]. В сроки более года после НГСЭ нередко отмечается развитие пролиферативных изменений в путях оттока, вследствие чего эффективность ДГП в этих случаях напрямую зависит от степени их выраженности и уровня ретенции [30, 31]. Фактически, выраженность эффекта от ДГП напрямую коррелирует со сроками ее выполнения от момента проведения НГСЭ. Подводя итог, стоит отметить, что НГСЭ с последующим проведением десцеметогониопунктуры является эффективным методом лечения ПОУГ, сохраняющим и продлевающим гипотензивный эффект проведенной хирургической операции. В связи с наиболее широким применением НГСЭ в практике хирургического лечения глаукомы в литературе накоплен материал об особенностях экстракции осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ в данной клинической ситуации.

    Особенности факоэмульсификации после непроникающей глубокой склерэктомии

    Экстракция катаракты у больных, оперированных по поводу глаукомы, представляет довольно непростую задачу, и выбор метода удаления мутного хрусталика является весьма актуальным. Наличие ФП после НГСЭ, как правило, не представляет сложности для проведения ФЭ.

    Место выбора основного доступа для проведения экстракции катаракты определяется в некоторой удаленности от зоны АГО. В ряде случаев клиническая ситуация осложняется проблемами узкого зрачка и слабости цинновой связки. Узкий ригидный зрачок ограничивает размер капсулорексиса, что может приводить к затруднению извлечения ядра, увеличенному давлению на связочный аппарат из­за дополнительных манипуляций, повышенному риску разрывов передней и задней капсул и травме радужной оболочки во время ФЭ. Зрачок может быть расширен фармакологически или механически [32, 33]. Первый вариант предполагает дооперационное использование местных нестероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с мидриатиком, которые уменьшают интраоперационный миоз [34].

    Для механического расширения может использоваться иридо­капсулярные ретракторы или крючки­ретракторы [32, 35, 36]. При узких зрачках дилататор «кольцо Малюгина» расширяет и фиксирует зрачок четырьмя завитками и дает возможность проведения хирургии катаракты [37]. Устройство меньше травмирует радужку, чем традиционные ирис­ретракторы, и не требует дополнительных разрезов, что является его бесспорным преимуществом [38].

    Клинически к прямым признакам нестабильности связок относятся подвывих хрусталика, диализ связок, иридо­ и факодонез [33]. Полезным косвенным признаком является неглубокая или сверхглубокая передняя камера, что указывает на передне­заднее смещение хрусталика [32, 33]. Иридодонез, часто малозаметный или очаговый, иногда является самым ранним признаком слабости связочного аппарата [33]. При проведении хирургии катаракты, осложненной наличием дефекта или слабостью цинновых связок, как и при обычной хирургии катаракты, важным этапом является проведение капсулорексиса. Как правило, его выполнение начинают в зоне, противоположной области дефекта, что способствует минимизации нагрузки и сохранению поврежденного участка в стабильном состоянии [11]. При наличии зонулярной слабости критически важно свести к минимуму нисходящее напряжение, вызванное гидродиссекцией и гидроделиниацией. Правильно выполненный этап улучшает ротацию хрусталика, минимизирует нагрузку на связки во время манипуляции и облегчает удаление кортикальных масс [33]. Современные возможности офтальмохирургии позволяют добиваться относительной стабильности положения внутрикапсульных ИОЛ даже при таком осложнении как подвывих хрусталика, используя имплантацию внутрикапсульного кольца [39]. Результатом имплантации является расправление капсульного мешка, обеспечение равномерного его натяжения, его надежная фиксация, исключение смещения и децентрации ИОЛ при ее имплантации. Применение внутрикапсульных стабилизирующих колец зарекомендовало себя как эффективный, безопасный и малотравматичный метод [40, 41].

    Таким образом, проблемы осложненной катаракты при сочетании с глаукомой, в том числе и после ранее проведенной НГСЭ, в основном связаны с ослаблением зонулярной поддержки и, в некоторой степени, с неадекватным расширением зрачка.

    Современное развитие медицины неотделимо от внедрения лазерных технологий, предоставивших принципиально новые способы решения широкого спектра клинических задач. Именно в офтальмологической практике впервые начали применять лазер для лечения пациентов [44].

    Фемтосекундный лазер (ФСЛ) в офтальмологической практике применяется с 2001 г. [42]. Он представляет собой инфракрасный лазер (длина волны 1053 нм) с ультракороткой длительностью импульса (10–15 с).

    Принцип его действия основан на индукции оптического разрыва тканей за счет образования плазмы, генерации ударных волн и кавитационных явлений [43, 44]. Для выполнения разрезов внутри и на поверхности хрусталика и для точной детализации внутриглазных структур потребовалось внедрение в ФСЛ системы оптической когерентной томографии (ОКТ) или шеймпфлюг камеры [42].

    На данный момент имеется 5 основных фемтосекундных установок для катарактальной хирургии с отличиями в стыковке, интерфейсах и паттернах программ капсулорексиса и фрагментации: система офтальмологическая лазерная LenSx (Alcon, Fort Worth, TX), Catalys Precision Laser System (Abbott Medical Optics, Abbott Park, IL), LENSAR (LENSAR inc, Orlando, FL), VICTUS Femtosecond Laser Platform (Bausch and Lomb, Rochester, NY) и Femto LDV platform (Ziemer Ophthalmic Systems, Швейцария) [44]. Современные фемтосекундные лазерные системы используют инфракрасное излучение с длиной волны 1028–1030 нм и длительностью импульсов 200–800 фс при энергии до 15 мкДж и частотой 40– 160 кГц. Все они оснащены системой визуализации на основе ОКТ или Шаймпфлюг­технологией, обеспечивающими точное наведение и контроль манипуляций.

    Для взаимодействия с глазом применяются различные интерфейсы: мягкие контактные линзы, жидкостные и бесконтактные системы, а также двухкомпонентные интерфейсы [43, 44].

    Проведение капсулорексиса является одним из основных этапов ФЭ катаракты. Он должен быть непрерывным, центрированным, иметь округлую форму и определенный диаметр, меньше диаметра ИОЛ [42, 43].

    Фемтосекундный капсулорексис обладает большей точностью в сравнении с мануальным по всем перечисленным параметрам [44]. Неправильно сформированный капсулорексис может иметь решающую роль при имплантации ИОЛ, что будет сказываться на послеоперационных рефракционных результатах [42, 44, 45]. Размер капсулотомии имеет большое значение. При недостаточном капсулорексисе в отдаленном послеоперационном периоде есть риск гиперметропического сдвига, а слишком широкий способен привести к изменению угла наклона ИОЛ и создать дополнительные аберрации [44, 46]. Благодаря интегрированному в ФСЛ оптическому когерентному томографу, существенно облегчается процесс центрации капсулотомического отверстия [43].

    Лазер способствует эффективной фрагментации ядра, уменьшению времени и энергии ультразвукового воздействия на этапе ФЭ до 50%, что позволяет говорить о преимуществе ФСЛ перед мануальной техникой. Снижение ультразвуковой нагрузки приводит к уменьшению послеоперационных осложнений в виде отека роговицы и, соответственно, сокращает период реабилитации [44].

    Нельзя не сказать о преимуществе лазерного фемтосекундного сопровождения хирургии осложненной катаракты. При слабости связочного аппарата — подвывихе хрусталика, ПЭС, после травм глаза, лазер позволяет сформировать капсулорексис и провести фрагментацию ядра, избежав дополнительной нагрузки на связочный аппарат хрусталика. При сопутствующей эндотелиальной дистрофии роговицы фрагментация ядра лазером позволяет уменьшить время работы и силу ультразвука, который способствует потере эндотелиальных клеток [44].

    Об использовании лазерного фемтосекундного сопровождения ФЭ после ранее проведенной АГО в доступной литературе встречаются единичные сообщения. В одном авторы сообщают о том, что в исследуемую группу входили 2 случая использования лазерного фемтосекундного сопровождения после ранее проведенной НГСЭ. Особенностей в клиническом течении послеоперационного периода в этих случаях на сроке более 18 месяцев выявлено не было [47]. В другом случае в своих исследованиях авторы приходят к выводу, что между группами людей, оперированных после АГО методами ФЭ и фемто­ФЭ, имеется статистически значимая разница: фемто­ФЭ сопровождалась менее выраженной воспалительной реакцией и меньшим подъемом ВГД в раннем послеоперационном периоде [48]. Тем не менее есть и сообщения о случаях выявления нарушения целостности ТДМ после операции [49]. Для оценки состояния сформированных в результате проведенной НГСЭ путей оттока ВГЖ используются различные объективные способы.

    Способы объективной оценки зоны антиглукоматозной операции

    При двухэтапном лечении важно, чтобы второй этап, в данном случае ФЭ с имплантацией ИОЛ, оказывал минимальное влияние на результат проведенной АГО. Существующие методы объективного обследования позволяют оценить морфологические характеристики зоны хирургически сформированных путей оттока ВГЖ.

    Функциональной частью НГСЭ является ФП, которая является индикатором состояния путей оттока, сформированных в ходе вмешательства. В 1949 г. P. Kronfeld впервые описал 3 типа ФП в зависимости от морфологии и эффекта: тип I — тонкостенные функционирующие поликистозные, тип II — функционирующие диффузные, III тип — нефункционирующие плоские ФП [50].

    Впоследствии для оценки зоны АГО были разработаны

    Вюрцбургская классификация фильтрационных подушек (1997), Оценочная шкала фильтрационных подушек университета Индианы (2003), Мурфилдская классификация фильтрационных подушек (2004). Основными параметрами в таких шкалах являются площадь, высота, степень васкуляризации и наличие рубцовых и/или кистозных изменений ФП, выявляемых при биомикроскопии. В ряде случаев наблюдается диссоциация между выраженной морфологией ФП и недостаточной функцией сформированных путей оттока, что проявляется в виде высокого уровня ВГД. Это обусловило потребность в использовании диагностических методик, способных обеспечить детальную визуализацию внутренней архитектоники ФП и морфологии всей операционной зоны.

    К таким современным методикам относятся, прежде всего, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) и ОКТ переднего отрезка глаза, а также термография и конфокальная микроскопия [51, 52]. УБМ (Pavlin, Foster, 1991 г.) позволила визуализировать внутреннюю структуру фильтрационных подушек, при помощи 4 критериев: наличия жидкости под склеральным лоскутом, эхогенности полости подушки, высоты подушки и наличие полостей с жидкостью [53, 54].

    Однако контактный характер метода может вызывать дискомфорт у пациента, требует использования местной анестезии и ограничивает использование метода в ранний послеоперационный период в связи с риском инфицирования [51].

    Исследование ФП методом конфокальной микроскопии выполняют с использованием прибора Rostock Cornea Module (RCM), который представляет собой насадку для Гейдельбергского ретинального томографа HRT II. Согласно данным исследований, эффективная ФП характеризуется разреженностью и свободным расположением соединительнотканных волокон, а также отсутствием инкапсулированных микрокист [52]. Метод ОКТ переднего отрезка глаза был разработан в 1994 г. J. Izatt и соавт. в лаборатории профессора Fujimoto [55]. Позволив получать изображения с разрешающей способностью до 10 мкм (в отличие от 25 мкм для УБМ), метод быстро стал клинически востребованным [56]. В настоящее время имеются данные по применению ОКТ в оценке состояния ФП [51, 57], в диагностике изменений переднего отрезка глаза [51, 58], визуализации положения дренажа [51, 59]. В публикациях об успешном использовании метода показана возможность четкой визуализации самой ФП, склерального лоскута, взаиморасположения лоскута и подлежащей склеры, проходимость склерэктомического отверстия.

    Измерительные возможности ОКТ позволили произвести анализ таких биометрических параметров, как высота ФП, длина, высота и площадь супрасклеральной полости в ФП, толщина стенки ФП и склерального лоскута [56]. По их результатам оценивается результат операции и выявляются причины декомпенсации ВГД [52].

    В 2007 г. с помощью ОКТ М. Leung и соавт. выделили два уровня скопления ВГЖ в ФП: субконъюнктивальный и супрасклеральный и разработали их классификацию. ФП стали подразделяться на диффузные, кистозные, инкапсулированные и плоские [56]. В основу легли параметры толщины стенки ФП, наличие или отсутствие жидкости и высота ее скопления. Ряд исследователей оценивали структуру подушек с использованием цветовой шкалы на томографе Stratus OCT, однако в большинстве работ используются градации серого цвета [56].

    Заключение

    Катаракта и глаукома занимают лидирующие позиции в структуре офтальмологических заболеваний, являясь основными причинами снижения остроты зрения во всем мире. Нередко наблюдается их коморбидное течение, при котором сочетание этих нозологий взаимно отягощает патогенетические механизмы и клиническую картину друг друга. Разработка алгоритмов лечения пациентов с сочетанной катарактальной и глаукомной патологией представляет собой актуальную задачу современной офтальмохирургии.

    При хирургическом лечении сочетанной патологии — осложненной катаракты на фоне открытоугольной глаукомы I–III стадии с некомпенсированным ВГД — применяется двухэтапный подход. Первым этапом выполняется АГО, направленная на стабилизацию ВГД и создание условий для последующего вмешательства, вторым этапом — экстракция катаракты. НГСЭ, которая в достаточной степени обеспечивает гипотензивный эффект при наименьшем количестве рисков и возможности получения интра­ и послеоперационных осложнений, на сегодняшний день по праву считается одной из лучших и используемых хирургических АГО.

    Ход операции ФЭ катаракты, как правило, осложняют сопутствующие патологии глаза: ПЭС, провоцирующий слабость зонулярного аппарата; узкий ригидный зрачок, создающий сложности для выполнения ФЭ катаракты; мелкая передняя камера глаза, ограничивающая место для манипуляций хирурга внутри глаза. Использование лазерного фемтосекундного сопровождения и необходимых девайсов для оптимизации работы при ригидном зрачке и на фоне слабости цинновой связки позволяют снизить физическую и энергетическую нагрузку при проведении ФЭ. Фемтосопровождение имеет как ряд преимуществ, так и недостатков.

    К последним можно отнести возникновение геморрагий при контакте интерфейса лазера с конъюнктивой, преходящую гипертензию, интраоперационный миоз, использование дополнительной анестезии и высокую себестоимость процедуры. Преимущества включают в себя технически точно выполненный по заданным параметром капсулорексис, возможность проведения изолированной фрагментации ядра, что, в свою очередь, снижает количество ультразвука при ФЭ катаракты, а также менее выраженная воспалительная реакция в послеоперационной периоде. Для достоверной и объективной оценки эффективности функционирования сформированных в результате АГО путей оттока ВГЖ широко используется ОКТ переднего отрезка в связи с высокой информативностью и неинвазивностью метода. Использование этого метода может быть информативным для определения степени влияния использования вакуумного кольца при лазерном фемтосекундном сопровождении на зону АГО.

    Информация об авторах

    Гасанова Хаяла Салех кызы — врач­аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, gasanova.hayala@yandex.ru, https://orcid.org/0009­0002­9126­5700

    Пантелеев Евгений Николаевич — к.м.н., зав. отделением хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000­0003­0329­3913

    Кузьмина Ирина Константиновна — врач­ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, kuzmina.irina8927@yandex.ru, https://orcid.org/0009­0006­3030­3960

    Васильева Мария Кирилловна — врач­ординатор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, marijavass@mail.ru, https://orcid.org/0009­0007­3902­042X

    Копаев Сергей Юрьевич — д.м.н., старший научный сотрудник отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, kopayevsu@yahoo.com, https://orcid.org/0000­0001­5085­6788

    Information about the authors

    Khaiala S. Gasanova — ophthalmologist NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after A.I. acad. S.N. Fedorov» of the Ministry of Health of Russia, gasanova.hayala@yandex.ru, https://orcid.org/0009­0002­9126­5700

    Evgeniy N. Panteleev — Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of lens surgery and intraocular correction NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after A.I. acad. S.N. Fedorov» of the Ministry of Health of Russia, epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000­0003­0329­3913

    Irina K. Kuzmina — resident ophthalmologist NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after A.I. acad. S.N. Fedorov» of the Ministry of Health of Russia, kuzmina.irina8927@yandex.ru, https://orcid.org/0009­0006­3030­3960

    Maria K. Vasilyeva — resident ophthalmologist NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after A.I. acad. S.N. Fedorov» of the Ministry of Health of Russia, marijavass@mail.ru, https://orcid.org/0009­0007­3902­042X

    Sergey Yu. Kopaev — Senior Researcher in the Department of Lens Surgery and Intraocular Correction NMIC «MNTK «Eye Microsurgery» named after A.I. acad. S.N. Fedorov» of the Ministry of Health of Russia, kopayevsu@yahoo.com, https://orcid.org/0000­0001­ 5085­6788

    Вклад авторов:

    Гасанова Х.С. — концепция и дизайн исследования, сбор материала, написание статьи.

    Пантелеев Е.Н. — концепция и дизайн исследования, научное редактирование.

    Кузьмина И.К. — сбор материала, написание статьи.

    Васильева М.К. — сбор материала, написание статьи.

    Копаев С.Ю. — научное редактирование.

    Author’s contribution:

    Gasanova Kh.S. — study design and concept, material set, article writing.

    Panteleev E.N. — study design and concept, scientific editing.

    Kuzmina I.K. — material set, article writing.

    Vasilyeva M.K. — material set, article writing.

    Kopaev S.Yu. — scientific editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого­либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: Аuthors has no financial interest in the submitted materials or methods.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 14.12.2025

    Переработана: 20.01.2026

    Принята к печати: 16.02.2026

    Received: 14.12.2025

    Revision: 20.01.2026

    Accepted: 16.02.2026