Комбинированное лечение кератоконуса у подростков (клинические случаи)

     Кератоконус (КК) – дистрофическое заболевание роговицы, которое проявляется снижением остроты зрения, появлением миопической рефракции, неправильного астигматизма и прогрессирующим истончением роговицы с выпячиванием центрального её отдела. Истончение роговицы происходит медленно, неравномерно на обоих глазах, в течение нескольких лет, однако отмечено и быстрое начало заболевания с развитием острого кератоконуса [1]. Чаще всего злокачественное течение заболевания встречается у детей и подростков. В ряде работ отмечены случаи КК у недоношенных детей и у несовершеннолетних пациентов с синдромом Дауна [2, 3].

    Прогрессирующий КК в конечном итоге приводит к существенной потере зрения и инвалидизации. По данным ВОЗ, частота встречаемости КК составляет от 2 до 17% от всех дистрофий роговицы. Впервые данная патология была подробно описана Д. Ноттингемом в 1854 году, хотя самое ранее упоминание датируется 1748 годом и принадлежит немецкому врачу Мохорту. Увеличение распространённости КК в наши дни вызвано лучшими диагностическими возможностями, с одной стороны, и осложнениями после рефракционных хирургических вмешательств, с другой [4, 5].

    С появлением новых диагностических приборов, таких как конфокальный микроскоп, сканирующий проекционный кератотопограф Pentacam, стало возможным определение наличия КК на более ранней стадии его развития, что позволяет своевременно принять адекватные меры по предотвращению его прогрессирования. Pentacam сочетает в себе функции бесконтактного пахиметра, кератотопографа, оптического когерентного томографа. Прибор имеет специальную скрининговую программу диагностики КК, где можно выявить стадию и скорость прогрессирования заболевания с помощью элевационных карт. Наибольшее значение имеет показатель элевации задней поверхности роговицы [6].

    Выбор метода лечения КК зависит от стадии заболевания и скорости его прогрессирования. Коррекция аметропии в начальных стадиях заболевания осуществляется мягкими контактными линзами, а при наличии неправильного астигматизма – жёсткими газопроницаемыми линзами или гибридными линзами, где центр линзы выполнен из жёсткого материала, а внешняя кайма из мягкого (линзы Synerg Eyes). Однако ношение контактных линз и другие терапевтические методы лечения не приводят к замедлению прогрессирования заболевания [5].

    К хирургическим методам лечения КК относятся имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС), послойная, глубокая передняя послойная и сквозная кератопластики [5]. Особняком стоит метод кросслинкинга (КЛ), который сочетает в себе как хирургические, так и терапевтические манипуляции. Имплантация ИРС позволяет сдерживать прогрессирование КК, после выполнения процедуры уплощается «верхушка» КК, поверхность роговицы становится более регулярной, перераспределяются напряжения в роговице, а также отмечается смещение из парацентральных зон в центральную, не затрагивая при этом прозрачный оптический центр. З.И. Мороз и соавт. [7] изучали возможность хирургического лечения КК на ранних стадиях заболевания методом интрастромальной кератопластики (ИСКП) с имплантацией сегментов. Согласно полученным данным, данное вмешательство – высокоэффективная операция при кератоконусе II–III стадии. Длительное наблюдение показало, что во всех случаях сохранялись рефракционный и стабилизационный эффекты, а при соблюдении технологии процент осложнений был сведён до минимума (2,6%). С появлением в мире в 2001 году фемтосекундного лазера (ФСЛ) появилась возможность упростить процедуру формирования тоннелей в роговице для имплантации сегментов. Применение ФСЛ позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений [8].

    Кросслинкинг был разработан группой учёных во главе с Теодором Зейлером в конце 90-х годов прошлого века, но широкое практическое применение получил в последнее время. Эта методика представляет собой фотополяризацию стромальных волокон, возникающую под сочетанным воздействием фотосенсибилизирующего вещества (рибофлафин) и низких доз ультрафиолетового излучения, длиной волны 379 мкм. В ходе этого воздействия происходит увеличение механической плотности коллагеновых связей между молекулами роговичного коллагена. Проведение КЛ возможно при толщине роговицы не менее 400 мкм, а сама операция достаточно эффективна и малотравматична. По данным А.В. Пенкиной и соавт. [8], применение ИРС с последующим КЛ роговичного коллагена является наиболее оптимальным методом лечения при кератоконусе II–III стадии. С.И. Анисимов и соавт. [9] провели исследование динамики абсолютного угла Каппа после лечения КК методом локального КЛ у 28 пациентов по собственной модифицированной методике. После проведения локального КЛ в сроки до 6 месяцев наблюдалось изменение абсолютного угла Каппа как по величине, так и по пространственному положению, увеличение максимальной кривизны роговицы в среднем с 48,26±3,87 дптр до 48,86±4,19 дптр и уменьшение относительного коэффициента преломления роговицы в оптической зоне в среднем на 10,1±0,1%. Изменения оптических и геометрических параметров роговицы после локального КЛ в сумме приводят к повышению некорригированной остроты зрения (НКОЗ) с 0,32±0,22 до 0,45±0,23 и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) – с 0,40±0,23 до 0,71±0,16. Авторы заключили, что эффекты локального КЛ объясняются компактизацией волокон роговичной ткани в зоне воздействия ультрафиолета и последующим постепенным уменьшением биомеханического стресса в зонах с ослабленной ригидностью. Kannelopoulos A.J. [10] сообщает об эффективности фемтолазерного сопровождения КЛ роговичного коллагена с формированием интрастромального кармана по сравнению с традиционной методикой, при этом отмечено отсутствие негативных биомеханических эффектов (эктазий и эпителиального врастания).

    Первые данные о применении КЛ в лечении КК у детей появились в 2006 году [11]. В дальнейшем были опубликованы единичные работы, посвящённые возможности коррекции кератоконуса у детей и подростков методами имплантации ИРС и КЛ роговичного коллагена [12], что обусловливает актуальность настоящей работы.

    Цель

    Анализ результатов комбинированного лечения кератоконуса у подростков (2 клинических случая).

    Клинические случаи

    В офтальмологический центр «Эксимер» (г. Санкт-Петербург) обратились 2 пациента мужского пола с жалобами на ухудшение остроты зрения на левом глазу:

    1. Пациент Р., возраст – 16 лет, отмечал ухудшение остроты зрения в течение 6 месяцев;

    2. Пациент Л., возраст – 13 лет, жаловался на ухудшение остроты зрения в течение последних 4 дней.

    Соматически дети были здоровы, семейный анамнез отягощён не был. Проведено полное диагностическое обследование, которое включало в себя визометрию (без коррекции и с коррекцией), авторефрактометрию, скиаскопию, биомикроскопию, офтальмоскопию, бесконтактную тонометрию, А-сканирование (IOL Master), обследование на приборе Pentacam и эндотелиальную микроскопию (Tomey EM-3000) с определением плотности эндотелиальных клеток (ПЭК).

    В результате обследования у обоих пациентов были выявлены снижение остроты зрения (см. таблицу) и миопическая рефракция с астигматизмом >4,0 дптр. Согласно классификации Amsler – Кrumeich, пациенту Р. был поставлен диагноз – кератоконус II стадии левого и правого глаз, пациенту Л. – кератоконус III степени левого глаза.

    Пациенту Р. была проведена операция имплантации интрастромальных роговичных сегментов с помощью ФСЛ, который позволил контролировать параметры интрастромального тоннеля (размер, форму, глубину, расположение), был имплантирован один сегмент толщиной 200 мкм. Пациенту Л. в ходе аналогичного вмешательства имплантированы два сегмента толщиной по 300 мкм каждый. Через месяц после ИРС была проведена процедура КЛ роговичного коллагена по стандартной общепризнанной методике (Дрезденский протокол). Срок наблюдения составил 3 и 9 месяцев. Послеоперационный период протекал без особенностей.

    После проведённого лечения отмечено уменьшение преломляющей силы передней поверхности роговицы, увеличение остроты зрения и снижение индекса Каппа. У обоих пациентов отмечено статистически незначимое (p>0,1) снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы, а также статистически незначимое (p>0,1) увеличение толщины центрального отдела роговицы в центральной зоне у пациента Л. и снижение – у другого пациента.

    Количество и продолжительность наблюдений не позволяют делать достоверные выводы, но наши данные позволяют с оптимизмом оценивать будущее этой методики у детей и продолжить свои исследования в этом направлении.

    Вывод

    Своевременное выявление кератоконуса позволяет оказать наиболее оптимальное комбинированное лечение в кратчайшие сроки, что позволяет добиться улучшения остроты зрения и стабилизации процесса. Фемтолазерная имплантация интрастромальных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена является эффективной методикой коррекции кератоконуса и может применяться в лечении детей и подростков.