Комбинированное лечение хронической формы центральной серозной хориоретинопатии, осложненной ХНВ I типа

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) характеризуется возникновением отслойки нейросенсорной сетчатки в макулярной области вследствие патологического изменения слоя хориокапилляров и повышенной проницаемости мембраны Бруха [1, 2]. ЦСХРП продолжает занимать в структуре заболеваемости среди других ретинопатий четвертое место после возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии и окклюзий ретинальных вен.

    В течении патологического процесса выделяют две основных формы, которые в зависимости от длительности течения заболевания разделяют на острую и хроническую. О хронической форме течения ЦСХРП принято говорить при сохранении симптомов болезни более 3 мес. Данная форма заболевания зачастую характеризуется рецидивирующим течением, что приводит к выраженным дегенеративным изменениям фоторецепторного слоя, ретинального пигментного эпителия и хориокапилляров и, соответственно, к снижению зрительных функций [1, 2, 7, 10].

    Достаточно частым осложнением при хронической ЦСХРП, сопровождающейся рецидивами, является хориоидальная неоваскуляризация (ХГВ) I типа. По данным разных авторов частота развития ХНВ на фоне хронического течения заболевания составляет от 35,6 до 58%. Основным механизмом возникновения ХНВ при хроническом течении ЦСХРП считается формирование дефекта в мембране Бруха вследствие хронических дегенеративных изменений РПЭ, а длительно персистирующая серозная отслойка ретинального пигментного эпителия позволяет прорастать эндотелиальным клеткам в субретинальное пространство и формировать новообразованные сосуды [3, 4, 8].

    В литературе встречается большое количество работ, посвященных различным методам лечения осложненных форм ЦСХРП. В настоящее время приоритетными направлениями лечения хронических форм ЦСХРП, осложненных развитием ХНВ I типа, являются интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза и фотодинамическая терапия.

    Однако данные методики не обладают достаточной эффективностью и не всегда доступны для пациента [4, 6, 9].

    Одним из методов лечения хронической формы ЦСХРП является субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ). Однако эффект воздействия на сетчатку СМЛВ не всегда бывает положительным, у ряда пациентов требуется проведение нескольких процедур, и даже в этом случае результат лечения может быть не достигнут. Наличие хориоидальной неоваскуляризации может приводить к непредсказуемым результатам лечения, несмотря на наличие публикаций, свидетельствующих о позитивном отклике на СМЛВ, и использование данного метода как монотерапии [4, 5, 7].

    Цель

    Оценка эффективности комбинации субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия и антиангиогенной терапии у пациентов с хронической ЦСХРП, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией I типа.

    Материал и методы

    В период с 2016 по 2019 гг. в Калужском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» на лечении находилось 37 пациентов с диагнозом – хроническая рецидивирующая ЦСХРП, осложненная ХНВ I типа, из них 20 мужчин и 17 женщин в возрасте от 35 до 57 лет (45,2±1,7 года). МКОЗ колебалась в пределах 0,4–0,8. По результатам микропериметрии отмечалось диффузное снижение светочувствительности в пределах 10 градусов центрального поля зрения. Пациенты были разделены на 2 группы исходя из вариантов проводимого лечения.

    Всем пациентам была выполнена комплексная диагностика, включавшая помимо стандартных методов исследования (авторефлектокератометрия, визометрия, тонометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, непрямая бинокулярная офтальмоскопия и прямая контактная офтальмоскопия с линзой панфундус) специальные методы: спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) «Optical Coherence Tomographer «RTVue Avanti» (Optovue, США), микропериметрию. Флюоресцентная ангиография проводилась по стандартной методике при первичном обращении пациента, а также на некоторых этапах наблюдения для исключения признаков рецидивирования основного заболевания.

    Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ) на сетчатку глаза проводилось на диодном лазере «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX, США) в микроимпульсном режиме. Диаметр пятна составил 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Тестирование выполняли в микроимпульсном режиме в проекции верхне-височной сосудистой аркады до появления слабо заметной реакции в ответ на лазерное воздействие. Затем параметры мощности уменьшали на 50%. Аппликаты наносили на всю зону отслойки нейросенсорной сетчатки, исключая ХНВ и область фовеолы. СМЛВ выполняли до 3-х раз с интервалом 1 мес. за 1–7 дней до ИВВ антиангиогенного препарата. Срок наблюдения пациентов составил 12 мес.

    Результаты

    I группа: применение ангиогенных препаратов.

    С 2017 по 2018 гг. под наблюдением находилось 15 пациентов, проходивших лечение по поводу хронической ЦСХРП, осложненной ХНВ I типа. В качестве основного метода лечения заболевания нами было выбрано интравитреальное введение антиангиогенных препаратов, инъекции которых выполнялись троекратно с интервалом в месяц. Положительный эффект после 3 инъекции был достигнут лишь в 6-ти случаях (42%), которым дальнейшие инъекции препарата далее осуществляли с интервалом в 2 мес. В 58% случаях (9 глаз) значимого терапевтического эффекта зафиксировано не было: сохранялась отслойка нейросенсорной сетчатки и РПЭ, по данным ОКТА площадь хориоидальной неоваскуляризации не изменялась, признаков дезорганизации новообразованной сосудистой сети выявлено не было. Данным пациентам выполнена флюоресцентная ангиография с целью выявления возможных точек ликеджа красителя. Ни в одном случае признаков рецидивирования ЦСХРП выявлено не было и перед последующей инъекцией антиангиогенного препарата в сроки от 1 до 7 дней пациентам выполнено СМЛВ. Результат проводимого лечения оценивался через 1 мес. У всех исследуемых при проведении СОКТ был выявлен положительный отклик на терапию: в 3-х случаях отмечалась полная резорбция отслойки нейросенсорной сетчатки, в 6-ти – выявлено снижение высоты отслойки нейросенсорной сетчатки до 125–212 мкм. У пациентов с сохраняющимися признаками активности патологического процесса комбинацию лечебных мероприятий повторяли. В 2-х случаях потребовалось проведение 2 курсов комбинированной терапии, в 2-х случаях – 3 курсов лечения. После купирования отслойки нейросенсорной сетчатки всем пациентам было выполнено не менее 2-х ИВВ антиангиогенных препаратов. У одного из пациентов, несмотря на проведение комплексного лечения, полной резорбции отслойки нейросенсорной сетчатки достигнуть не удалось. На фоне проводимого лечения у пациентов отмечалось улучшение МКОЗ (с 0,6±0,18 до 0,72±0,21), и центральная светочувствительность по данным микропериметрии к концу срока наблюдения повысилась (с 14,25±1,84 до 18,35±2,25 Дб). II группа пациентов: ангиогенные препараты + СМЛВ+ИВВ.

    В 2019 г. в исследовании приняли участие 22 пациента с осложненной формой ЦСХРП. Как и в ранее проведенном исследовании лечение данной формы заболевания начинали с использования антиангиогенных препаратов. Результат ИВВ антиангиогенного препарата считался положительным, если отслойка нейросенсорной сетчатки полностью купировалась. Не получив положительного эффекта по данным дополнительных исследований на контрольном осмотре через месяц пациентов сразу же переводили на комбинированную терапию. После резорбции отслойки нейросенсорной сетчатки пациентов на фоне данного лечения вновь переводили на антиангиогенную терапию соответственно международным протоколам.

    После первой инъекции данный результат был достигнут у 14% пациентов (3 глаза), и далее пациенты получали лечение в виде монотерапии антиангиогенными препаратами. У 19 пациентов (86%) сохранялась отслойка нейросенсорной сетчатки высотой 135–252 мкм, что потребовало предварительного проведение СМЛВ перед очередной ИВВ инъекцией. На контрольном исследовании через 1 мес. резорбция отслойки нейросенсорной сетчатки отмечалась 8 пациентов (36%), у остальных 11 (50%) было зарегистрировано уменьшение высоты отслойки нейросенсорной сетчатки до 82–146 мкм, а также ее распространенности. После повторного курса комбинированного лечения положительный результат был достигнут в 9 случаях, в 2-х потребовалось проведение 3 курса лечения. Через месяц резорбция отслойки нейросенсорной сетчатки была зафиксирована у всех больных. Антиангиогенная терапия была продолжена. На фоне проводимого лечения у всех пациентов отмечалось улучшение МКОЗ (с 0,71±0,25 до 0,86±0,11) с улучшением показателей центральной светочувствительности по результатам микропериметрии (с 14,38±2,36 до 22,06±1,68 Дб).

    Следует отметить, что при проведении контрольного СОКТ перед ИВВ у 17 пациентов (46% случаев) из 37 отмечалось увеличение высоты отслойки нейросенсорной сетчатки на 56–114 мкм.

    Ни в одном случае не были выявлены осложнения после применения комбинированной методики лечения.

    Обсуждение

    Неуклонно возрастающее количество пациентов с ЦСХ, в частности с хроническим и рецидивирующем течением заболевания, связано с ритмом современной жизни и часто возникающим стрессовым ситуациям. При этом переход заболевания в хроническую форму приводит к формированию пахихориоидальной неваскуляризации (ХНВ 1 типа). В отличие от ХНВ, развивающейся у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией, данные ХНВ при ЦСХ хуже поддаётся лечению, сохраняя при этом субактивность на протяжении длительного времени.

    Вопросы лечения хронических форм ЦСХ, осложненных ХНВ 1 типа, до сих пор остаются открытыми и дискутабельными. Основной задачей лечебных мероприятий является уменьшение/ рубцевание ХНВ, активация резорбции серозной жидкости из субретинального или субпигментного пространства.

    В доступной литературе при диагностировании ХНВ 1 типа у пациентов с хроническими формами ЦСХ на первый план выходят ИВВ ингибиторов ангиогенеза и ФДТ. ФДТ с применением «Вертепорфина» широко применяется в клинической практике зарубежных клиник, при этом на территории РФ данный препарат не зарегистрирован. Использование отечественных фотосенсабилизаторов ограничено вследствие отсутствия разрешения на применение по инструкции и отсутствия проведения многоцентровых исследований. Однако данное направление остается перспективным и требует проведения дальнейших исследований.

    Патогенетически обоснованным методом лечения ХНВ 1 типа является ИВВ лекарственных веществ, обладающих антиангиогенным действием.

    Однако, учитывая локализацию патологической зоны неоваскуляризации под РПЭ и мембраной Бруха, являющихся барьером для лекарственных веществ, и субактивностью ХНВ, эффективность лечения значительно ниже, чем у пациентов с ХНВ 1 типа при возрастной макулярной дегенерации.

    Это обусловлено меньшим количеством проангиогенных факторов во внутриглазной жидкости и стекловидном теле, а также меньшей активностью пахихориоидальной неоваскуляризации.

    По результатам проведенного исследования даже введение 3-х загрузочных доз антиангиогенного препарата в 58% случаев не приводило к полной резорбции субретинальной жидкости и сохранению патологической активности ХНВ. Но даже у тех пациентов, у которых прилегала фовеалярная область, сохранялись зоны плоских отслоек нейросенсорной сетчатки. СМЛВ на сетчатку глаза у пациентов как с острыми, так и с хроническими формами ЦСХ показала свою эффективность и безопасность в ряде проведенных исследований. При этом использование СМЛВ у пациентов с ХНВ 1 типа ограничено вследствие высокого риска активации мембраны. В данном исследовании было выявлено, что у 45% пациентов отмечается транзиторное увеличение высоты НЭ в сроке 1–7 дней после лазерного воздействия с постепенным уменьшением высоты отслойки НЭ в течение последующих 2–4 недель на фоне антиангиогенной терапии. Вероятно, транзиторное повышение высоты отслойки НЭ обусловлено активацией РПЭ и, как следствие, ХНВ, что в данной ситуации благоприятно, учитывая последующее введение ингибитора ангиогенеза.

    Таким образом, активация патологического процесса в неоваскулярной мембране, обусловленная повышением резорбционной способности клеток РПЭ, с последующим ранним (через 1–7 дней после СМЛВ) введением ингибиторов ангиогенеза, провело к положительному клиническому ответу и способствовало прилеганию нейросенсорной сетчатки и уменьшению активности или к рубцеванию ХНВ 1 типа.

    Заключение

    Предложенная комбинация лазерного воздействия и антиангиогенной терапии является не только эффективной, но и общедоступной в большинстве клиник. Соблюдение протокола ангиангиогенной терапии после комбинированного лечения для повышения вероятности полного рубцевания ХНВ 1 типа является обоснованным. В случаях положительного ответа на комбинированное лечение, при отсутствии полной резорбции субретинальной жидкости, обосновано и безопасно использование комбинация СМЛВ и ИВВ ингибитора ангиогенеза повторно.